Лечение хронического панкреатита может проводиться консервативным или хирургическим путем. Консервативное лечение хронического панкреатита включает борьбу с болевым синдромом и коррекцию мальабсорбции.
Медикаментозное лечение хронического панкреатита
Лечение абдоминального болевого синдрома
На пике бикарбонатной секреции (секретиновый тест) в интервале 55- 80 ммоль/л и нормальной абсорбции жиров — большое количество бычьих панкреатических ферментов («Viokase» 8 таблеток, Contazym 6 tabl., Ilozyme 4 tabl., Pancrease — 3 tabl.) в НЕкапсулированном виде, либо антагонист холецистокинина — L364-718 («Merk Incorporation»). Креон 8000, 25000.
Если боли не исчезают, то дополнительно по 650 мг гидрокарбоната натрия до и после приема каждой дозы препарата для предотвращения расщепления ферментов в процессе желудочного транзита. Если имеются противопоказания к приему соды — гипертоническая болезнь, отеки, сердечная недостаточность, нужно использовать средства, блокирующие желудочную секрецию (Н2-блокаторы гистаминорецепторов, ингибиторы Н+/К+-АТФазы, гастроцепин).
В случае упорного болевого синдрома, не устраняемого приемом ферментов, — аналог соматостатина — октреотид, а также антиоксиданты. (При пике бикарбонатов меньше 50 ммоль/л и стеаторее прием ферментов не устраняет болевого синдрома).
Лечение мальабсорбции
Стеаторея (деструкция более 90% экзокринной ткани железы) может быть устранена при введении в соответствующее время более 10% нормального количества липазы, однако, этого невозможно добиться даже при назначении больших доз панкреатических ферментов. Обычно рекомендуется прием с пищей 3-8 капсул (т.к. ферменты инактивируются желудочным соком) в комбинации с гидрокарбонатом натрия. Антациды, содержащие алюминий и магний неэффективны и могут усилит: стеаторею.
Хирургическое лечение хронического панкреатита
Заболевание характеризуется закономерной прогрессией фиброза ткани железы, атрофии ацинарного аппарата, частыми рецидивами очагового панкреонекроза, что не меньше чем у 30% больных вызывает выраженную экзокринную недостаточность и эндокринную недостаточность.
Учитывая, что эти изменения, как правило, являются необратимыми основными задачами оперативного лечения являются следующие:
Устранение болевого синдрома.
Предотвращение прогрессии патоморфологии в поджелудочной железе (стабилизация ее функциональной активности и предотвращение нарастания её внешнесекреторной недостаточности и внутрисекреторной недостаточности).
Лечение осложнений (кисты, свищи, холангит, сдавление окружающий анатомических образований, панкреатический асцит и панкреатический плеврит).
Отсутствие грубых изменений в железе, даже при наличии выраженной боли — противопоказание к оперативному лечению. Оно также не показано при наличии калькулезного панкреатита при отсутствии клинических проявлений последнего.
Выбор метода оперативного лечения
Операции при лечении хронического панкреатита:
А. Внутреннее дренирование протоков или кист (продольная (по Пьюстау) или каудальная (по Дювалю) панкреатоеюностомия) — основной вид вмешательств.
Показания: болевой синдром, вызванный повышением внутрипротокового , давления с равномерным расширением панкреатического протока >8 мм (возможна каудальная панкреатоеюностомия), расширением в виде цепи озер, сегментарных расширениях (широкая продольная панкреатоеюностомия по Пьюстау). Измерение давления после пункции вирсунгова протока обнаружило его повышение до 34 см вод ст, что есть показанием к наложению панкреатоеюноанастомоза. Таким образом, условием выполнения этих операций должны быть: сохранение в определенной степени функции инсулярного аппарата; неполная потеря внешнесекреторной функции (отсутствие значительного снижения массы тела, креатореи и стеатореи).
Б. Дистальные резекции (резекция хвоста, гемипанкреатэктомия или субтотальная (95%) резекция) как самостоятельное вмешательство.
Показания: изолированный «левосторонний» панкреатит: псевдокисты хвоста и тела; панкреатит с обструкцией главного протока в области перешейка железы (чаще после панкреонекроза или травмы железы); наружные свищи, исходящие из области хвоста или тела (обычно посттравматические).
У половины больных после данной операции развивается сахарный диабет. Болевой синдром может сохраняться (~80% больных).
В. Панкреатодуоденальная резекция.
Показания: преимущественное поражение головки с вовлечением холедоха, ДПК, при меньшей степени поражения тела й хвоста pancreas и невозможности исключить раковое поражение проксимальных отделов поджелудочной железы после применения интраоперационных и гистологическим методов исследования.
Г. Секторальная резекция, (дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы) с анастомозом оставшихся дистального и проксимального (1-2 см около нисходящего отдела duodenum) участков поджелудочной железы с кишкой, которая выключена по Ру — наиболее современная и сопровождающаяся вполне удовлетворительными функциональными результатами. Однако, данная операция часто оказывается технически невыполнимой и ее приходится заканчивать более радикальными вариантами операций.
Показания: преимущественное поражение головки железы без вовлечения в процесс корпорокаудального отдела.
Д. Изолированное удаление кист.
Показания: техническая возможность выполнения этой операции при интактных остающихся отделах поджелудочной железы.
Е. Дуоденопанкреатэктомия.
Показания: 1) тяжелые случаи диффузного панкреатита после уже перенесенных разнообразных и неэффективных операций (чаще ПДР) и смежных органах; 2) обоснованное подозрение рака поджелудочной железы.
Ж. Окклюзия панкреатических протоков полимерными материалами. Показания: паллиативное малоэффективное вмешательство, чаще как этап ПДР. После окклюзии как самостоятельного лечения хронического панкреатита могут развиться тяжелые склеротические изменения поджелудочной железы, а хронический панкреатит может принять более тяжелое течение.
Операции на желчных путях
Холедоходуоденоанастомоз.
Показания: протяженный (2 см и более) стеноз терминального отдела холедоха; множественный литиаз внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков; резкое (более 2 см) расширение гепатикохоледоха с утратой эластичности его стенки ( в таком случае с помощью ПСТ не удается достигнуть достаточного снижения давления в желчных протоках и предотвратить дальнейшее формирование билиарного цирроза печени); отсутствие сдавления duodenum и выраженного фиксирующего перидуоденита, тяжелого гнойного холангита; анатомические условия: диаметр холедоха свыше 15 мм, достаточная плотность его стенки.
Холедохоеюноанастомоз (гепатикоеюноанастомоз) на петле по Ру.
Показания: хроническая дуоденальная непроходимость (функциональная или механическая); выраженный перидуоденит, временно наружное дренирование холедоха. Вторичный холангиогенный панкреатит при отсутствии показаний к внутреннему дренированию желчевыводящей системы печени.
Холецистэктомия
Показания: калькулезный холецистит; лимфогенный холецистопанкреатит; деструктивный бескаменный холецистит.
Операции на интрамуральном (БДС) и интрапанкреатическом отделе холедоха:
- Папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или трансдуоденальная). Показания: непротяженные стенозы фатерова соска (до 1,5 см); вклиненные камни БДС.
- Остиумвирсунготомия (вирсунгопластика): эндоскопическая или трансдуоденальная. Показания: остиумстенозы вирсунгового протока или блок его камнем вирсунгова протока; Y-образные стенозы БДС.
- Закрытые вмешательства под контролем УЗИ или КТ (формирование соустья между панкреатическим протоком или кистой поджелудочной железы и желудка на трубке, вводимой Эндоскопически под контролем УЗИ). Показания: обычно как этап перед более радикальным и патогенетически обоснованным вмешательством.
Операции при хронической дуоденальной непроходимости (причина или осложнение хронического панкреатита):
- Рассечение связки Трейца — чаще как дополнение к другим операциям. Показание: сдавление дуоденоеюнального перехода спаечным процессом, увеличенными лимфоузлами.
- поперечная дуоденоеюностомия.
- антрумэктомия по Ру с ваготомией и дуоденоеюностомией.
- сочетанные оперативные вмешательства.
Паллиативные операции:
Операции при лечении хронического панкреатита на вегетативной нервной системе (левосторонняя спланхниэктомия по Mallet-Guy с резекцией левого полулунного узла) — весьма малоэффективны.
Криовоздействие — достаточно часто развитие панкреонекроза, отсутствие значимого клинического эффекта.
Прогноз
Прогноз зависит от формы панкреатита. Наиболее тяжело протекают алкогольные панкреатиты. Наименее тяжело холангиогенные панкреатиты. В 12,5% случаев хронический панкреатит в течение 4 лет приводит к образованию рака поджелудочной железы. Показатель ожидаемой смертности по данным этого же автора через 7 лет приближается к 50%.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.