Декомпрессия кишечника

Предложено множество способов декомпрессии кишечника, требования к которым включают: максимальное освобождение кишечника от газа и жидкости, профилактика инфицирования брюшной полости, беспрепятст­венное удаление содержимого в послеоперационный период, минимальная травматичность манипуляции.

Устранение механической непроходимости еще не означает ликвидации непроходимости вообще, так как может оставаться или возникнуть та или иная степень функциональной непроходимости. Поэто­му одной из основных задач является предупреж­дение или быстрое разрешение послеоперационного пареза кишеч­ника. Установлена зависимость между ха­рактером и количеством кишечного содержимого и степенью нарушений моторики кишечника.

Декомпрессия кишечника путем пункции

Распространенным способом декомпрессии кишечника было удаление содержи­мого путем пункции кишечной стенки и отсасывания с последующим ушиванием отверстия. Метод прост, однако он не позволяет удалить хотя бы большую часть жидкости. Накопление ее продолжается, а опасность инфицирования брюшной полости очень большая. Более полно удается эвакуировать содержи­мое через энтеротомное отверстие, используя электроотсос, или непосредственна через концы пересеченной кишки при ее резекции. К указанным недостаткам в таких случаях присоединяется большая травматичность.

Декомпрессия кишечника путем выдаивания

Метод «выдаивания» — перемещение содержимого в нижележащие петли — почти не применяется, так как достаточно полно опорожнить кишечник при этом не удается, а травма наносится значительная. Прогрессирующие метеоризм и накопление жидкости могут привести к несостоятельности ушитого пункционного или энтеротомного отверстия. По данным литературы, летальность больных с острой непроходимостью кишечника, ослож­нившейся вскрытием просвета пищеварительного канала, в 3 раза выше той, которая наблюдается в случае интактной кишки.

Декомпрессия кишечника путем энтеростомии

В НИИ им. Н. В. Склифосовского был разрабо­тан метод декомпрессии кишечника с помощью подвесной энтеростомии с введением в просвет кишки короткой трубки для создания оттока, получивший широкое применение. Однако в настоящее время к нему прибегают редко. Это объясняется тем, что таким путем не удается достичь полного освобождения кишечных петель. В луч­шем случае опорожняются ближайшие петли. В последнее время созданы более безопасные способы декомпрессии кишечника с помощью назоеюнальных зондов.

Учитывая, что основной недостаток подвесной энтеростомии заключается в неполном опорожнении кишечника, было предложено вводить в просвет кишки не короткую, а достаточно длинную трубку (1,5—2 м) с множеством боковых отверстий (И. Д. Житнюк).

Однако если вопрос о целесообразности дренирования кишечника на большом протяжении решен положительно, то преимущества того или иного способа дренирования окончательно еще не установлены. Например, одни являются сторонником введения кишечного зонда через гастростому, другие предпочитает ретроградную интубацию кишечника через илеостому, другие авторы рекомендуют применять трансназальную декомпрес­сию, не отрицая в ряде случаев положительного эффекта от введения зонда через слепую кишку.

Декомпрессия кишечника зондом

Дренирование кишечника длинным зондом позволяет тщательно удалить содержимое непосредственно во время операции и создать условия в послеопе­рационный период для его беспрепятственного оттока. Соблюдение же двух других требований — избежание инфицирования и минимальная травматичность — целиком зависит от способа введения и вида зонда.

Несмотря на всю очевидность преимуществ декомпрессии кишечника длин­ным зондом, метод широкого распространения пока не получил. Основная при­чина этого, по нашему мнению, заключается в том, что проведение по всему кишечнику зонда, изготовляемого из обычной резиновой трубки, сопряжено с большими техническими трудностями. Такой зонд весьма мягок, постоянно пе­регибается; кроме того, из-за возникающих значительных сил трения его очень трудно подвести к соответствующему месту. Перечисленные факторы и связанная с ними существенная травматизация кишечника заставили многих хирургов от­казаться от этого метода, заменив его однократным удалением кишечного со­держимого.

Указанных недостатков практически лишен кишечный зонд, изготовленный из полихлорвиниловой трубки. Зонд достаточно эластичен и упруг. При по­гружении в просвет кишки он, смачиваясь, свободно скользит по слизистой обо­лочке, в связи с чем манипуляция мало травматична и непродолжительна. В дистальном конце зонда вмонти­рованы 1—2 металлических круглых шарика (подшипника) диаметром 5—5,5 мм на расстоянии 15—20 мм один от другого. Это необходимо для лучшего захвата зонда через стенку кишки. Кроме того, наличие металла по­зволяет при необходимости проводить рентгеновский контроль места нахождения дистального конца зонда. Не менее важной конструктивной особенностью зондов является наличие «глухого», то есть без боковых отверстий, проксимального участка длиной 65—70 см в зондах для интубации через нос и 15—20 см — в зондах для введения через слепую кишку (или илеостому, гасгростому). На­личие «глухого» конца предупреждает подтекание кишечного содержимого по пищеводу в носоглотку и трахею при трансназальной интубации либо предохра­няет от загрязнения кожу вокруг свища при цекостомии.

Техника интубации кишечника

Зонд можно вводить через нос, гастростому, илеостому или цекостому, прямую кишку Каждый из методов имеет свои преимущества и недо­статки, что следует учитывать при выборе способа интубации применительно к поставленным целям.

Трансназальная декомпрессия кишечника

Трансназальное проведение зонда для декомпрессии кишечника обычно осуществляют со­вместно с анестезиологом, который проводит смазанный вазелином зонд через носовой ход по пищеводу в желудок. Затем хирург захватывает зонд через стенку желудка, проводит его по изгибу двенадцатиперстной кишки до обнару­жения кончика зонда на ощупь в начальном отделе тощей кишки под связкой Трейтца. На первый взгляд, проведение зонда по двенадцатиперстной кишке является трудной манипуляцией. Однако если появившийся в кардиальном отделе желудка зонд прижать к малой кривизне, чтобы не образовался пру­жинящий изгиб в желудке (и тем более, чтобы зонд не свернулся), то дальше он продвигается достаточно легко усилиями анестезиолога. Дальнейшее прове­дение зонда по кишечнику труда не представляет и занимает, как правило, еще 5—15 мин. Зонд желательно провести как можно ниже к илеоцекальному переходу, особенно при спаечной непроходимости кишечника. В таких случаях зонд еще и обеспечивает плавность изгибов кишечника.

При любом способе выполнения интубации кишечника для декомпрессии необходимо по мере проведения зонда удалять кишечное содержимое (обычно электроотсосом, под­соединенным к проксимальному концу зонда). Однако эта весьма важная про­межуточная процедура может оказаться совершенно неэффективной, если пре­дварительно не будут закрыты боковые отверстия, так как в них засасывается воздух, а не вязкое кишечное содержимое. Наиболее простым приемом является временное заклеивание отверстий лейкопластырем, который затем снимается на уровне носового хода по мере погружения зонда. Введение в просвет зонда трубки несколько меньшего диаметра в целях закрытия отверстий изнутри себя не оправдало, так как после первого же витка зонда в кишечнике обтурирующую трубку удалить практически невозможно.

Одним из преимуществ трансназальной интубации является сохранность чис­тоты рук хирурга и операционного поля, так как зонд вводится через есте­ственное отверстие. Это позволяет также пользоваться нестерильными зондами. Не менее важное преимущество трансназального проведения заключается в тщательном опорожнении верхних отделов пищеварительного канала (желудка, двенадцатиперстной кишки), чего обычно не удается достичь при ретроградной интубации. Единственный, но весьма существенный недостаток проведения зон­да через нос — возникновение воспаления верхних дыхательных путей, пневмо­нии, ибо наличие постороннего тела в носоглотке в определенной мере затруд­няет дыхание, а при недостаточном уходе за такими больными не исключается возможность заброса кишечного содержимого в пищевод и попадания его в тра­хею. В связи с этим трансназальная интубация для декомпрессии кишечника нежелательна у больных в воз­расте старше 50—60 лет и противопоказана при сопутствующих бронхите, пне­вмонии.

Профилактика указанных осложнений заключается в систематической (каж­дые 2—3 ч) активной аспирации кишечного содержимого, приеме жидкости через рот, как только больной становится адекватным после наркоза. Однако основным профилактическим мероприятием является своевременное удаление зонда — не позже 3—4-х суток. Этого времени, как правило, бывает достаточно для разрешения функциональной непроходимости кишечника.

Трансназальная интубация кишечника является методом вы­бора с тех пор, как стали использовать эластичные полихлорвиниловые зонды.

Декомпрессия кишечника через гастростому

Эта методика нашла широкое применение, особенно в детской хирургической практике. Она лишена основного недостатка трансназальной интубации — разви­тия осложнений со стороны дыхательных путей. Используя достаточно упругий зонд, легко удается пройти изгиб двенадцатиперстной кишки. Зонд можно оставлять в пищеварительном канале на длительное время. Недостатками дан­ной методики декомпрессии кишечника являются вынужденная деформация желудка и фиксация его к передней брюшной стенке, возможность инфицирования рук хирурга и опера­ционного поля. К опасным осложнениям относится отхождение стомы от брюшной стенки, наиболее часто встречающееся при перитоните, когда пластиче­ские свойства брюшины утрачены. Поэтому интубацию через гастростому же­лательно выполнять при острой непроходимости кишечника и другой патологии, не осложнившейся перитонитом.

Декомпрессия кишечника через илеостому

Илеостому с интубацией кишечника по Житнюку в настоящее время применяют довольно редко. Это объясняется большой де­формацией подвздошной кишки и возможностью инфицирования. Кроме того, интубация проводится ретроградно, то есть снизу вверх, поэтому конец зонда достаточно быстро опускается книзу и верхние отделы пищеварительного канала не дренируются, что требует трансназального введения обычного желудочного зонда. И, наконец, не во всех случаях после извлечения зонда стома закрыва­ется самостоятельно, поэтому в дальнейшем требуется повторная операция.

Декомпрессия кишечника через цекостому

Методика имеет ряд преимуществ.

Во-первых, ее целесообразно применять у больных пожилого возраста, пациентов с заболеваниями сердца и легких и осо­бенно в тех случаях, когда планируют оставить зонд на срок более 5 сут. По­добная ситуация наиболее часто наблю­дается при устранении спаечной непро­ходимости кишечника, которой обычно подвержена подвздошная кишка. Вве­денный через слепую кишку зонд, бла­годаря плавным изгибам, как шина, расправляет петли кишки. Во-вторых, слепая кишка — достаточно большой ор­ган, в связи с чем при необходимости можно наложить трехрядный кисетный шов для укрепления зонда, не вызывая резкой деформации кишки. Правильно наложенная цекостома (двухрядным или грехрядным погружным кисетным швом) закрывается обычно самостоятельно в ближайшие 5—14 сут.

Недостатки декомпрессии кишечника через слепую кишку, как и при илеостомии, связаны с ретроградным проведением зонда. Нередко бывает очень трудно провести зонд через илеоцекальный клапан в подвздошную кишку. В таких случаях приходится прибегать к дополнительной энтеротомии в 7—10 см выше клапана и проведению через это отверстие и клапан в слепую кишку тонкого металлического стержня (например, пуговчатого зонда). После привязывания эластического конца зонда к металлическому стержню последний извлекают в подвздошную кишку вместе с зондом, удаляют, отверстие в кишке зашивают, а дальнейшую интубацию производят обычным способом (прием Sanderson).

Нельзя забывать об опасности инфицирования тканей в момент интубации. Чтобы исключить возможность попадания кишечного содержимого в брюшную полость, целесообразно вначале подшить слепую кишку к брюшине, а затем уже, предварительно отгородив рану салфетками, провести зонд.

Чрезанальная интубация

Эта манипуляция, как правило, допол­няет уже предпринятую декомпрессию кишечника упомянутыми способами. Она абсолютно показана при резекции сигмовидной ободочной кишки с нало­жением первичного анастомоза, причем зонд должен быть проведен за соустье к селезеночному углу толстой кишки. Как самостоятельный метод трансректаль­ную декомпрессию применяют обычно в детской практике. Для взрослых эта методика травматична. Нередко возникает необходимость в мобилизации се­лезеночного угла толстой кишки.

Обязательным условием окончания любого способа интубации является фиксация зонда (у носового хода, к брюшной стенке, к промежности), а также рук больного, так как нередко, находясь в неадекватном состоянии, больной может случайно удалить зонд.

Декомпрессия кишечника длинным кишечным зондом является лечебным и профилактическим мероприятием: при перитоните служит одним из основных лечебных факторов, а после ликвидации механической непроходимости кишечни­ка предупреждает развитие функцио­нальной непроходимости. Наличие зонда в просвете кишки, кроме того, снижает вероятность перегибов кишки и развития спаечной непрохо­димости.

При соблюдении основных правил проведения декомпрессии кишечника и техники ин­тубации послеоперационный период про­текает гладко, без привычных симпто­мов пареза кишечника: вздутия живота, затрудненного дыхания, отрыжки или даже рвоты. Иногда может наблюдаться незначительный метеоризм за счет газа, находящегося в толстой кишке при изолированной интубации тонкой кишки.

Помимо регулярного (через каждые 2—3 ч) удаления кишечного содержимо­го целесообразно промывать просвет кишки малыми (300—500 мл) порциями теплого изотонического раствора натрия хлорида (всего 1—1,5 л на каждый сеанс). С помощью промывания удается быстрее уменьшить интоксикацию; по­явление перистальтики отмечается в ряде случаев уже к концу 1-х суток после операции.

Важным моментом ведения таких больных является строгий учет суточного количества жидкости, выделившегося через зонд (исключая промывку). Потери жидкости восполняют введением адекватного количества парентерально. Не исключена возможность назначения через зонд антибиотиков направленного действия, других препаратов, а на 2—3 сутки после лапаротомии — питательных смесей.

Обязательна частая аускультация живота для определения времени появ­ления перистальтики. Объективными показателями ее восстановления являются также характер и динамика выделений кишечного содержимого. Равномерное выделение жидкости через зонд на вдохе указывает на ее пассивное вытекание и отсутствие перистальтических волн. И, наоборот, периодическое, толчкообраз­ное выделение кишечного содержимого свидетельствует о появлении активной моторики кишечника. Обычно на 3 — 4 и, реже, на 5-е сутки моторная функция кишечника полностью восстанавливается, о чем свидетельствуют дан­ные аускультации, самостоятельное отхождение газов, характер выделения жид­кости через зонд. Все это служит показанием к удалению зонда. В ряде сомнительных случаев для оценки состояния моторики можно провести дина­мический рентгеновский контроль с предварительным введением через зонд 40—60 мл 50—70 % раствора кардиотраста (верографина). Рентгенограм­мы или обзорная рентгеноскопия через 5—10 мин дают четкое представление о характере перистальтики.

Зонд удаляют потягиванием за его конец в течение 15—30 с. При этом у больных обычно появляется тошнота и даже позывы на рвоту. При ретроград­ной интубации кишечника зонд удаляют медленнее, так как он может свернуться в терми­нальном отделе подвздошной кишки.

Декомпрессия кишечника оказалась высоко эффективным методом про­филактики и лечения функциональной непроходимости кишечника. Она незаме­нима при оперативном лечении общего перитонита, тяжелых форм функцио­нальной непроходимости кишечника, сопутствующей механической непроходи­мости, особенно странгуляционной с гангреной кишки. Декомпрессия показана и оправдана в целях разгрузки швов в технически или клинически трудных ситуациях, особенно когда возможно развитие послеоперационного перитонита.

Тотальная интубация тонкой кишки показана для предотвращения пареза кишечника после длительных и травматичных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно при расстройствах моторики в анамнезе, нарушениях водно-электролитного обмена.

Широко и успешно используя этот метод декомпрессии кишечника при перитоните и кишечной непроходимости, мы считаем необходимым указать на ошибки, допущенные в процес­се освоения методики.

Как уже упоминалось, трансназальный путь введения зонда противопоказан при наличии пневмонии либо в тех случаях, когда ее возникновение весьма вероятно (тяжелое состояние, преклонный возраст, тучность, адинамия в силу основной или сопутствующей патологии). У 6 наблюдаемых нами больных пневмония была основной причиной смерти.

Осложнения декомпрессии кишечника

При трансназальном введении зонда его оральный отрезок, не имеющий отверстий в боковых стенках, должен находиться в пищеводе и снаружи. По­следнее боковое отверстие, наиболее близко расположенное к оральному концу, должно быть непременно в желудке. При несоблюдении этого правила могут наблюдаться два осложнения. Если зонд введен слишком глубоко, желудок не будет дренироваться, что проявится срыгиванием. Если же зонд введен недоста­точно глубоко и одно из боковых отверстий окажется в пищеводе или полости рта, возможен заброс кишечного содержимого с угрозой регургитации и аспирационной пневмонии. После завершения интубации конец зонда, выстоящий из носа, надо пришить к крылу носа монолитной нитью № 5—6. У одного из наблюдаемых нами больных это условие не было выполнено. При пробуждении больной частично извлек зонд, а в ближайшие часы после операции началось срыгивание застойным содержимым. Ввести зонд обратно в желудок не удава­лось, а извлечь его полностью было крайне нежелательно, поскольку у пациента был общий перитонит. Оставлять же зонд, по которому в носоглотку изливается кишечное содержимое, недопустимо. Поэтому был найден следующий выход. На часть зонда, расположенную в полости носа, глотки, пищевода и прокси­мального отдела желудка (около 60 см), была надвинута резиновая трубка, которая прикрыла имеющиеся боковые отверстия. Основной зонд в это время играл роль проводника. Дренирование удалось сохранить. Больной выздоровел.

При ретроградной интубации через аппендикоцекостому во время прохожде­ния илеоцекального клапана возможна перфорация трубкой стенки слепой кишки. Мы наблюдали такого больного, который умер от перитонита. Зонд следует вводить неторопливо. Если эта манипуляция не удается, можно во­спользоваться приемом Sanderson. После удачного проведения трубки через илеоцекальный клапан рекомендуется внимательно осмотреть слепую кишку в зоне илеоцекального угла, чтобы не осталось незамеченным повреждение.

Пройти из слепой кишки в подвздошную бывает трудно даже при использо­вании специального зонда. Если же применяется обычная резиновая трубка с множеством нанесенных отверстий, то для ее проведения иногда приходится пользоваться корнцангом, что создает дополнительные трудности и увеличивает вероятность случайного повреждения кишки.

При вынужденном применении для дренирования тонкой кишки обычной ре­зиновой трубки может развиться еще одно осложнение. Спустя 5—7 суток, когда необходимость в дренировании отпадает, трубка при извлечении может ущемить­ся в кисетном шве, затянутом вокруг нее в основании цекостомы. Такая лигату­ра, спустившись с трубки в одно из боковых отверстий, при извлечении дре­нажа разрезает его. Часть трубки остается в кишке, будучи фиксированной в отверстии цекостомы. Для извлечения ее требуется специальное оперативное вмешательство.

Такое осложнение не наблюдается при применении зондов из полихлорвинила. Если все же используется резиновая трубка, то во избежание ее обрыва при извлечении боковые отверстия следует делать по возможности небольшого диаметра. Кисетные швы, вворачивающие кишку в месте стомы и обеспечивающие герметизм, надо затягивать не слиш­ком туго, а при извлечении зонда ни в коем случае нельзя применять усилие. При затрудненной дезинтубации целесообразно повернуть трубку на 90—180°, а если это не помогает,— выждать несколько суток, пока лигатура не ослабеет либо прорежется. В отличие от назогастральной интубации при проведении трубки ретроградно через слепую кишку не следует спешить с ее удалением.

Рассмотрим еще одно осложнение. В местах пересечения трубки перчаточно­трубочного выпускника, дренирующего брюшную полость, и зонда, обеспечиваю­щего декомпрессию кишки, стенка последней подвергается сдавлению. В неко­торых случаях на 4—5-е сутки развивается пролежень стенки кишки с обра­зованием кишечного свища. У наблюдаемых нами больных после удаления трубочной части выпускника на протяжении 7—10 суток свищи закрылись само­стоятельно. Однако возможен и менее благоприятный исход.

В целях профилактики указанного осложнения необходимо так размещать дренажи брюшной полости, чтобы они не передавливали кишку; не следует применять жесткие трубки; возможно раньше удалять трубочную часть трубоч­но-перчаточного выпускника.

Декомпрессия кишечника длинным зондом коренным образом улучшает ре­зультаты борьбы с перитонитом и паралитической непроходимостью кишечника. Метод должен быть широко внедрен во все хирургические стационары, оказы­вающие неотложную помощь.