Свищ (фистула) это патологическое сообщение между двумя эпителизированными структурами. Сообщение между двумя участками кишечника или смежными органами или внешней средой называется кишечным свищом (например, тонкотолстокишечный или толстокишечно-мочепузырный свищ).
В образовании наружных свищей кишечника (например, наружный кишечный или прямокишечно-влагалищный свищ) участвует кожа или другая эпителизированная поверхность, непосредственно сообщающаяся с внешней средой. Кишечно-кожные свищи, по которым отделяется менее 200 мл в сутки, называются свищами кишечника с малым количеством отделяемого. При выделении по свищу более 500 мл в сутки он называется свищевым ходом с большим количеством отделяемого.
Более 80% наружных свищей кишечника представляют собой ятрогенные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде в результате энтеротомии или несостоятельности анастомоза. Спонтанные свищи возникают при наличии основного заболевания кишечника, такого как болезнь Крона или рак.
Симптомы свищей кишечника
Проявления свищей зависят от вовлеченных структур. При широких тонко-тонкокишечных свищевых ходах с шунтированием значительного участка тонкой кишки может возникать мальабсорбция. При кишечно-мочепузырных свищах часто рецидивирует инфекция мочевыводящих путей. Отделяемое из наружных свищей кишечника раздражает кожу, приводя к появлению мацерации. Потеря кишечного содержимого, особенно при свищах кишечника с большим количеством отделяемого, возникающих в проксимальных отделах тонкой кишки, приводит к дегидратации, электролитному дисбалансу и нарушению питания.
В идеальных условиях свищевые ходы закрываются самостоятельно. К факторам, препятствующим самопроизвольному закрытию свищевых ходов, относятся: недостаточное питание, сепсис, воспалительная болезнь кишечника, рак, радиоактивное облучение, обструкция кишки дистальнее свища, инородные тела, большое количество отделяемого и эпителизация свищевого хода.
Послеоперационный наружный кишечный свищ проявляется между 5 и 10 днями после вмешательства. К ранним признакам данной патологии относятся: лихорадка, лейкоцитоз, более продолжительный парез, эластическая резистентность брюшной стенки и раневая инфекция. Диагноз становится очевидным при поступлении кишечного содержимого через рану брюшной стенки или через образовавшееся свищевое отверстие. Такие фистулы часто сопровождаются внутрибрюшными абсцессами.
Диагностика свищей
Наиболее полезным начальным исследованием является КТ. Во время его проведения может наблюдаться утечка контрастного препарата из просвета кишки. Внутрибрюшные абсцессы следует пытаться дренировать экстраперитонеально. Если КТ не позволяет точно определить анатомическое строение фистулы, для определения участка его возникновения необходимо провести рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с пассажем контрастного препарата. Это исследование позволяет также определить наличие кишечной непроходимости дистально по отношению к фистуле. Иногда вводимый в кишку контрастный препарат не позволяет выявить фистулу. Для определения источника свища большей чувствительностью может обладать фистулография, при которой контрастный препарат вводится под давлением через катетер, введенный в фистулу.
Лечение свищей кишечника
Лечение кишечно-кожных свищей должно проходить ряд последовательных этапов.
Стабилизация. Начинается инфузия жидкости и электролитов. Питание обычно осуществляется посредством ППП. Развитие сепсиса предотвращается посредством использования антибиотиков и дренирования абсцессов. Кожа защищается при помощи приспособлений для ухода за стомами или посредством дренирования свищевого хода.
Обследование. Анатомическое строение фистулы определяется согласно описанным выше методам. Разрабатывается план ведения.
Реабилитация. Максимально увеличивается вероятность самопроизвольного закрытия. Ключевыми компонентами данного этапа являются питание и время. При проксимальных свищах назначается парентеральное питание, при фистулах дистальных отделов тонкой кишки оно может проводиться энтерально. Время до самопроизвольного закрытия может достигать 2-3 месяцев. Закрытие фистул по прошествии этого времени весьма маловероятно. Для уменьшения объема свищевого отделяемого иногда используется аналог соматостатина октреотид, хотя его введение не увеличивает вероятность самопроизвольного закрытия фистулы.
Если не происходит самопроизвольного закрытия, проводится хирургическое лечение. Из-за спаечного процесса такие операции могут сопровождаться значительными техническими сложностями. Целью хирургического вмешательства является иссечение свищевого хода вместе с сегментом кишки, из которого он исходит. Простое закрытие свищевого хода сопровождается большой частотой рецидивов.
Прогноз при свищах кишечника
Летальность при наружных свищах кишечника составляет от 10 до 15%. Она обусловлена в основном сепсисом или сопутствующими заболеваниями. Около 50% свищевых ходов закрывается самопроизвольно. Летальность при хирургических вмешательствах по поводу кишечных фистул достигает 50%, частота рецидивов составляет около 10%.