К острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости относятся острый аппендицит, непроходимость кишечника, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, открытые и закрытые повреждения органов брюшной полости, острые пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения различной этиологии и некоторые другие, редко встречающиеся.
Большинство перечисленных заболеваний может стать причиной развития общего перитонита. Все больные с этой патологией подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар.
Симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
Основными симптомами «острого живота» являются боль и различные нарушения функции пищеварительного аппарата. В выявлении этих симптомов большую помощь оказывает правильно собранный анамнез. Врач обязательно выясняет время начала заболевания, локализацию и характер боли. В первые часы клиническая картина может быть недостаточно четкой, а при позднем обращении больного на первый план нередко выступают симптомы общего перитонита, которые не позволяют установить источник его возникновения.
Известно, что для перфорации полого органа характерно внезапное возникновение боли, которая по своей интенсивности напоминает «удар кинжалом». Особенно это характерно для перфорации гастродуоденальных язв. При остром аппендиците боль нередко возникает вначале в надчревной области либо около пупка, а затем, постепенно усиливаясь, локализуется в правой подвздошной области. При перфоративной гастродуоденальной язве содержимое желудка (или кишки), спускаясь по правому боковому каналу в подвздошную область, может вызвать боль и напряжение мышц, напоминающие клинику острого аппендицита. При дифференциации этих заболеваний следует учитывать отсутствие язвенного анамнеза у больных с острым аппендицитом, у которых в прошлом (если приступ не первичный) боль в правой подвздошной области нередко возникала при беге или быстрой ходьбе, а у некоторых наблюдались аналогичные приступы.
При острой непроходимости кишечника боль чаще носит схваткообразный характер, а по мере прогрессирования заболевания безболевые промежутки сокращаются. Особенно выражена боль при острой странгуляционной непроходимости кишечника («илеусный крик»). При остром холецистите боль локализуется в правом подреберье, а при желчнокаменной болезни может появиться жестокая колика. При остром панкреатите боль чаще носит опоясывающий характер.
При выяснении анамнеза врач должен уточнить иррадиацию боли. При остром аппендиците, в зависимости от расположения отростка (подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальное, тазовое, медиальное) наблюдается иррадиация боли в правое подреберье, поясничную область справа, в область мочевого пузыря и пупка. При перфорации гастродуоденальных язв боль иррадиирует в спину, надплечье, шею; при остром холецистите — под правую лопатку, в правое надплечье, правую половину шеи; при остром панкреатите — в левый реберно-позвоночный угол. Чрезвычайно важно выяснить, что предшествовало возникновению приступа боли (физическое и психическое напряжение, прием большого количества пищи, алкоголя) и были ли аналогичные приступы боли в прошлом, сколько раз они повторялись, осматривался ли больной при этом медицинским работником, был ли госпитализирован, какое заболевание предполагалось либо было диагностировано. Необходимо установить, уменьшалась ли боль в процессе развития настоящего заболевания, так как появление некроза в поврежденном органе сопровождается ослаблением или исчезновением болевых ощущений. Особенно это обстоятельство важно при осмотре больного через относительно длительный период (6 ч и более) от начала заболевания.
Большие трудности диагностики возникают в случаях атипичного течения инфаркта миокарда с локализацией боли в надчревной области (гастралгическая форма). Боль при этом локализуется под мечевидным отростком, иррадиирует в левое плечо и лопатку, поэтому могут быть заподозрены острый панкреатит, перфорация гастродуоденальной язвы, холецистит. В анамнезе у большинства больных с инфарктом миокарда имеются указания на признаки хронической коронарной недостаточности и стенокардии. При гастралгической форме инфаркта миокарда в меньшей степени выражена мышечная защита в надчревной области, боль не имеет тенденции к распространению по всему животу. Достоверными критериями в постановке правильного диагноза в подобных случаях следует считать электрокардиографию и бесконтрастное рентгенологическое исследование брюшной полости.
Острые заболевания живота часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Как правило, тошнота наблюдается постоянно, рвота чаще однократная, в начале заболевания носит рефлекторный характер. При постановке диагноза следует обращать внимание на то, какой симптом появился раньше — боль или рвота, принесла ли рвота облегчение (при остром панкреатите, перитоните, в поздний период функциональной и механической непроходимости после рвоты облегчения не наступает). Имеет значение и характер рвотных масс (типа кофейной гущи, с примесью алой крови — при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях, с примесью желчи — при остром холецистите, рвота съеденной пищей в начале заболевания и с каловым запахом — при запущенных формах острой непроходимости кишечника и в терминальной стадии перитонита)
При дифференциальной диагностике острого аппендицита и перфоративной язвы нужно учитывать, что рвота почти всегда сопутствует первому заболеванию и крайне редко наблюдается при втором.
Обязательно выясняют состояние функции кишечника (задержка стула и газов, наличие поноса, тенезмов).
Должно стать правилом выяснение наличия у больного в анамнезе грыжевых выпячиваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, вирусного гепатита, а также патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем Особое значение имеет наличие заболеваний сосудов конечностей. Это связано с опасностью тромбообразования в варикозно расширенных венах в послеоперационный период, которое может привести к эмболии. У женщин обязательно выясняют характер и особенности менструального цикла, количество родов и абортов, наличие заболеваний половых органов.
Объективное обследование больного с острым хирургическим заболеванием брюшной полости
Обследование начинают с осмотра больного. При этом обращают внимание на его поведение, положение в постели (при перитоните больной обычно лежит на спине или боку с приведенными ногами и из-за боли боится пошевелиться; при почечной и печеночной колике, а иногда при острой странгуляционной непроходимости кишечника больной мечется, быстро меняет позу), форму живота, наличие послеоперационных рубцов, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Далее оценивают окраску видимых слизистых оболочек и кожи лица, выражение лица («маска Гиппократа» при перитоните, бледность при кровотечении, желтушность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, синюшность при тяжелой интоксикации и легочно-сердечной недостаточности). Обязательными являются аускультация и перкуссия органов грудной клетки, так как пневмония, особенно нижнедолевая, и плеврит могут симулировать так называемый ложный острый живот. Осматривают зев (возможно сочетание ангины с острым аппендицитом), язык (сухой, обложенный, характер налета), определяют АД, частоту и характер пульса, частоту дыхания и измеряют температуру тела. Затем переходят к осмотру живота. Вздутый, асимметричный живот чаще свидетельствует о наличии острой непроходимости кишечника. Равномерное вздутие наблюдается у больных практически при всех острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в то время как «доскообразный» втянутый живот характерен для начальной стадии так называемого перфоративного перитонита.
Обращают внимание на изменение окраски кожи живота (цианотичные пятна, «мраморный живот» — при панкреатите, гиперпигментация в области применения грелок — при остром холецистите, у больных язвенной болезнью, множественные звездчатые ангиомы — при циррозе печени и хроническом гепатите).
После осмотра живота производят пальпацию передней брюшной стенки, сначала поверхностную (она дает возможность установить наличие напряжения мышц передней брюшной стенки), а затем глубокую (для выявления области максимальной болезненности). При глубокой пальпации определяют и наличие различных образований в брюшной полости (увеличенный желчный пузырь, блуждающая почка, растянутый мочевой пузырь, увеличенная матка, инфильтрат). Обязательно отмечают положение печени по отношению к ребрам, ее консистенцию, характер поверхности и края (например, печень увеличена, выступает на 3—5 см из-под реберной дуги, плотная, край печени закруглен), пальпацией в положении на правом боку вполоборота определяют наличие увеличенной селезенки.
Следует помнить, что у большинства больных с острыми хирургическими заболеваниями ригидность или напряжение мышц передней брюшной стенки определяется чаще в проекции органа, в котором развилась патология, либо в местах скопления излившегося содержимого (боковые каналы брюшной полости, подвздошные области). Напряжения брюшной стенки при острой хирургической патологии может и не быть, особенно у лиц старческого возраста. У детей возможно напряжение мышц живота при пневмонии, из-за плача или боязни. Поэтому ребенка при осмотре нужно отвлечь. У каждого больного следует определять напряжение мышц живота в положении не только лежа, но и полусидя (при ложном «остром животе» напряжение исчезает).
Обязательным приемом диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости является перкуссия. Она позволяет установить наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение или уменьшение печеночной тупости при перфорации полого органа; при интерпозиции вздутой кишки — симптом ложноположительный), участков повышенного тимпанита (при острой непроходимости кишечника), наличие свободной жидкости (смещаемое притупление в отлогих местах при внутрибрюшном кровотечении, перитоните). Перкуссией и легким поколачиванием пальцами по брюшной стенке можно иногда уточнить место болезненности. Поколачиванием выявляют и симптом зыбления (флюктуации) при наличии свободной жидкости в брюшной полости.
Вслед за перкуссией производят аускультацию живота. При этом устанавливают наличие или отсутствие перистальтики, усиление ее перед местом препятствия при острой непроходимости кишечника, шум «падающей капли».
Врач обязан уточнить наличие или отсутствие многих симптомов, характеризующих ту или иную острую хирургическую патологию (они описаны применительно к каждому заболеванию в соответствующих главах). Записывать все отрицательные симптомы не следует, но такие, как раздражение брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга) и болезненность в области почек (симптом Пастернацкого), даже если они оказались отрицательными, должны быть отмечены в истории болезни.
Обследование больного будет неполным, если не будет проведено ректальное исследование, позволяющее выяснить наличие болезненности, уплотнений, флюктуации, наличие или отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, характер ее сфинктера. У женщин обязательно проводят вагинальное исследование.
Дополнительные методы диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
Как правило, тщательно собранный анамнез и клиническое обследование позволяют поставить диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Для подтверждения диагноза выполняют анализ крови (для начальных периодов острых воспалительных заболеваний органов живота характерны умеренное, но постепенно нарастающее увеличение количества лейкоцитов, а для перитонита — значительное; нейтрофилез со сдвигом влево; нередко увеличенная СОЭ). При необходимости исключить заболевание почек производят клинический анализ мочи.
При подозрении на ложный «острый живот», который является проявлением сахарного диабета, необходимо исследовать уровень сахара в крови, сахара и ацетона в моче. Эти исследования показаны при остром панкреатите, нередко протекающем с гипергликемией.
Во многих случаях важные для диагностики данные можно получить с помощью рентгенологического исследования.
Необходимо применять единую методику рентгенологического исследования больных, поступающих в стационар с клиникой «острого живота». Эта методика включает: 1) обзорную рентгеноскопию грудной клетки и брюшной полости с обязательным обзорным снимком брюшной полости в прямой проекции при максимальном удалении экрана и больного от рентгеновской трубки (в зависимости от состояния больного иногда используют трохоскопию при горизонтальном или полувертикальном положении штатива, снимки брюшной полости при этом не производят); 2) прямую заднюю рентгенографию грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении больного, причем на снимках брюшной полости должны быть получены изображения обеих половин диафрагмы, обоих латеральных каналов и полости малого таза (для этого используют одну кассету размерами 30 X 40 см, располагаемую вдоль продольной оси тела, а у крупных и тучных пациентов — две такие кассеты для раздельных снимков верхнего и нижнего этажей брюшной полости при поперечном расположении кассет).
Если состояние больного не позволяет произвести рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, то следует ограничиться выполнением рентгенографии на столе для снимков. При этом выполняют: 1) прямую заднюю рентгенографию грудной клетки; 2) прямую заднюю рентгенографию брюшной полости; 3) латерограмму брюшной полости при положении на левом боку (в крайне редких случаях, если состояние больного не позволяет повернуть его на бок, латерограмму производят в положении на спине).
С помощью рентгенологического исследования грудной клетки могут быть выявлены нижнедолевая пневмония, симулирующая «острый живот», пластинчатые ателектазы легких, выпот в плевральной полости, высокое положение одного или обоих куполов диафрагмы с ограничением или отсутствием экскурсий, то есть косвенные признаки острой хирургической патологии органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить как косвенные, так и прямые признаки патологии — «серп» воздуха под диафрагмой при перфорации полого органа, симптом Клойбера при острой непроходимости кишечника. В некоторых случаях приходится прибегать к контрастным методам рентгенологического исследования (пиелографии, холангиографии). При наличии специальной аппаратуры ценная для диагностики информация может быть получена с помощью ангиографического исследования (экстравазаты, «ампутация» артериальных стволов).
В настоящее время в целях диагностики внутрибрюшного кровотечения, выпота и других жидких сред в брюшной полости часто применяют пункцию брюшной полости. Пункция может способствовать установлению правильного диагноза в том случае, если соблюдены условия ее выполнения и учтены противопоказания: перенесенные ранее операции, воспалительные заболевания и травмы брюшной полости (возможность спаек брюшной стенки с полыми органами), повышенная кровоточивость, крайне тяжелое общее состояние. Однако при пункции брюшной полости не исключена возможность частых ложноотрицательных или ложноположительных результатов. Поэтому в настоящее время все более широкое распространение получает лапароскопия. Врач, оказывающий ургентную хирургическую помощь, должен всегда помнить о том, что если нельзя полностью исключить перитонит, внутрибрюшное кровотечение, перфорацию или разрыв полого органа, то необходимо прибегнуть к дополнительным инструментальным методам исследования — пункции, лапароцентезу с использованием «шарящего» катетера, лапароскопии. Полученное при этом содержимое брюшной полости после макроскопической оценки направляют на цитологическое исследование, определяют содержание в нем белка, крови, амилазы.
При острых желудочно-кишечных кровотечениях эффективным методом топической и нозологической диагностики является фиброгастроскопия. Это исследование позволяет не только установить источник кровотечения (аррозия варикозно расширенных вен пищевода, аррозия сосуда в язве желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейсса), но и провести местный гемостаз (с помощью медикаментов, криообработки). Фибро- гастродуоденоскопия при остром холецистите, осложненном желтухой, дает возможность не только установить наличие и характер препятствия для желчеоттока (путем ретроградной холангиографии), но и провести ряд эндоскопических вмешательств (например, эндоскопическое рассечение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки и даже удаление камней из общего желчного протока).