Лептоспироз

Лептоспироз вызывается спирохета­ми, которые относятся к роду Leptospira. Лептоспи­роз — самый распространенный зооноз в мире.

Воз­будитель лептоспироза представляет собой аэробную бактерию длиной 6-20 мкм и шириной 0,1 мкм, один или оба конца которой загнуты в виде крючка. Лептоспир можно увидеть при микроскопии в темном поле, а также при обычной микроскопии после импрегна­ции серебром. Для выращивания лептоспир необходимы жидкие питательные среды. После первого посева они размножаются медленно, поэтому рост порой становится заметным лишь спустя 13 нед.

Патогенные для человека лептоспиры относятся к одному виду — Leptospira interrogans, который включает свыше 200 сероваров, разделенных на 23 серогруппы (идентификация сероваров имеет колоссальное значение для эпидемиологических исследований).

Эпидемиология

Лептоспироз — зооноз, рас­пространенный по всему миру, однако большая часть заболеваний человека регистрируется в тро­пических и субтропических развивающихся стра­нах. Лептоспиры вызывают инфекции у многих видов диких, домашних животных, в том числе у скота; кроме того, лептоспиры были выделены от птиц, рыб и рептилий. Главный источник заражения человека — крысы. Важное эпидемиологическое значение имеют также собаки, кошки, домашний скот и дикие животные. У животных лептоспироз протекает в разных формах — от бессимптомных до быстро приводящих к гибели. Инфицированное животное выделяет лептоспир с мочой длитель­ное время. Выживаемость лептоспир, покинувших организм животного, зависит от влажности, тем­пературы и pH почвы или воды. Во всех странах лептоспирозом в основном заболевают люди, по роду деятельности контактирующие с водой или почвой, которые загрязнены мочой крыс. Так, заболеваемость лептоспирозом высока у сельско­хозяйственных рабочих, ветеринаров, работников скотобоен, лиц, проверяющих качество мяса, лиц, занимающихся дератизацией, сотрудников лабо­раторий, а также прочих рабочих, по роду деятель­ности соприкасающихся с животными. Основной резервуар лептоспироза — это собаки, а заражение часто происходит летом во время вы­езда на природу при контакте с загрязненной лептоспирами водой или почвой. Передача лептоспироза через загрязненную воду, укусы животных, а также при непосредственном контакте с больным возможна, однако происходит редко.

Патогенез

Лептоспиры проникают в организм через ссадины, порезы на коже, а также через слизистые оболочки. После проникновения лептоспиры попадают в кровь, разносятся по всем органам. Основное повреждающее действие лептоспиры оказывают на эндотелий мелкий со­судов, что ведет к ишемии печени, почек, оболочек мозга и мышц.

Симптомы лептоспироза

Клиническая кар­тина лептоспироза разнообразна — от бессипмтомной инфекции до тяжелой полиорганной не­достаточности с высокой летальностью. В течении лептоспироза выделяют две фазы. После инкуба­ционного периода (7-12 дней) возникает острая или лептоспиремическая фаза, во время которой возбудитель высевается из крови, СМЖ и различ­ных тканей. Данная фаза длится 2-7 дней, после чего наступает период хорошего самочувствия, а затем — иммунная, или лептоспирурическая, фаза. Иммунная фаза сопровождается появлением в кро­ви антител, исчезновением лептоспир из крови и СМЖ, а также возникновением симптомов, обу­словленных наличием лептоспир в тканях. Несмо­тря на присутствие антител в крови, лептоспиры могут по-прежнему обнаруживаться в почках, моче и водянистой влаге глаза. Иммунная фаза длится несколько недель.

В большинстве случаев лептоспироз у человека протекает бессимптомно или стерто, причем бес­симптомная инфекция особенно характерна для групп риска, например фермеров и их семей. Леп­тоспироз с клиническими проявлениями может протекать как острое лихорадочное заболевание с неспецифическими симптомами (70%), асептиче­ский менингит (20%) или нарушение функции пе­чени и почек (10 %). Типично острое начало и двух­фазное течение.

Безжелтушный лептоспироз. Лептоспире­мическая фаза начинается остро, с лихорадки, по­трясающего озноба, сонливости, резкой головной боли, недомогания, тошноты, рвоты и выраженной миалгии, из-за которой больной нередко передви­гается с трудом. У некоторых больных возникает брадикардия и артериальная гипотония, однако коллапс наблюдается редко. При физикальном обследовании определяется резкая болезненность при пальпации мышц, особенно нижних конечно­стей, поясничного отдела позвоночника и крестца, а также живота. Может наблюдаться гиперемия конъюнктив со светобоязнью и болью в глазнице (при отсутствии хемоза и гнойного отделяемого), генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. В 10 % случаев лептоспироза на туловище появляет­ся сыпь, которая существует менее 24 ч. Элементы сыпи обычно представляют собой гиперемированные пятна и папулы, реже встречаются волдыри, петехии, пурпура шелушение. К нечастым проявле­ниям лептоспироза относят фарингит, пневмонию, артрит, кардит, холецистит и орхит. Лептоспирури­ческая (иммунная) фаза обычно развивается вслед за непродолжительным исчезновением всех симптомов лептоспироза. Данная фаза лептоспироза характеризуется лихорадкой и асептическим менингитом. Патоло­гию СМЖ обнаруживают у 80 % больных детей, однако симптомы раздражения мозговых оболочек имеются лишь у 50%. Давление СМЖ умеренно повышено. При исследовании СМЖ определяет­ся плеоцитоз (вначале преобладают нейтрофилы, затем — лимфоциты и моноциты), который редко превышает 500 клеток в 1 мм3; концентрация белка в норме или слегка увеличена; концентрация глю­козы в норме. Энцефалит, поражение черепных и периферических нервов, отек соска зрительно­го нерва и параличи встречаются очень редко. Во время лептоспирурической фазы может развиться одно- или двусторонний увеит, который обычно проходит самостоятельно, но иногда приводит к необратимому снижению зрения. Симптомы поражения ЦНС исчезают самостоя­тельно в течение примерно недели и практически никогда не приводят к летальному исходу.

Желтушный лептоспироз (болезнь Вейля). Это тяжелая форма лептоспироза, которая наблю­дается менее чем в 10% случаев. У детей желтуш­ный лептоспироз редок и преимущественно встре­чается у лиц старше 30 лет. Начальные проявления как при безжелтушном лептоспирозе, однако иммунная фаза характеризуется клиниче­скими и лабораторными признаками нарушения Функции печени и почек. Молниеносный лепто­спироз сопровождается геморрагическим синдро­мом и коллапсом. Поражение печени при лептоспирозе проявляется болью, гепатомегалией, прямой и непрямой гипербилирубинемией, а также умеренным возрастанием актив­ности печеночных ферментов в крови. Желтуха не связана с некрозом печени, и функция печени по­сле выздоровления обычно нормализуется. У всех больных желтушной формой лептоспироза обнару­живается патология при анализе мочи: гематурия, протеинурия и цилиндры. Нередко также возни­кает олигурия или анурия с азотемией. В 16-40% случаев развивается ОПН, которая служит основ­ной причиной смерти. Изменения ЭКГ имеются у части больных, однако сердечная недостаточность нетипична. Геморрагический синдром встречается нечасто; его проявления включают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, Кровоизлияние в надпочечники. Более чем у 50 % больных имеется тромбоцитопения, однако она преходяща и не приводит к ДВС-синдрому. Ле­тальность 5-15%.

Диагностика

О лептоспирозе нельзя забывать при дифференциальной диагностике любых острых лихорадочных заболеваний, если в анамнезе есть контакт с животными, а также с водой или почвой, загрязненной мочой животных. Вероятность леп­тоспироза особенно велика, если заболевание на­чалось остро с потрясающего озноба и лихорадки, сопровождалось выраженными миалгиями, гипе­ремией конъюнктив, головной болью, тошнотой и рвотой.

Диагноз лептоспироза обычно подтверждаются с помощью се­рологических исследований, реже — путем выделе­ния культуры лептоспир. Серологические реакции разделяются на специфичные для рода Leptospira и специфичные для серогруппы. Стандартом явля­ется реакция микроагглютинации — исследование, в котором в качестве антигенов используются су­спензии живых лептоспир различных серогрупп. Агглютинация определяют с помощью микроско­пии в темном поле. В реакции микроагглютинации измеряют титр антител; диагностическим считает­ся минимум 4-кратное повышение титра в парных сыворотках. Агглютинирующие антитела обычно появляются к 12-му дню болезни и достигают мак­симального титра к 3-й неделе. Низкие титры ан­тител могут сохраняться годами. Примерно у 10% больных лептоспирозом антитела обнаружить не удается, по-видимому, из-за того, что доступные ан­тисыворотки не позволяют идентифицировать все серотипы лептоспир. Существует реакция агглю­тинации с использованием антигенов убитых (на­пример, формалином) лептоспир. Титры антител, определенные с помощью данного метода, несколь­ко ниже; кроме того, чаще наблюдаются перекрест­ные реакции. Созданы также методы, основанные на ELISA, например определение специфического IgM с помощью ИФА на полимерных мембранах.

Для выявления лептоспир в биоптатах и био­жидкостях используют метод серебрения по Уортину—Старри, РИФ, а также иммуногистохимические методики. Лептоспир также можно увидеть при фазово-контрастной микроскопии, микроско­пии в темном поле, однако данные методики мало­чувствительны.

В отличие от других спирохет, лептоспиры хорошо растут на средах, содержащих кроличью сыворотку или бычий сывороточный альбумин и длинноцепочечные жирные кислоты. Посев крови рекомендуется проводить на первой неделе лептоспироза неоднократно, при этом объем крови должен быть очень мал (одна капля на 5 мл сре­ды), чтобы свести к минимуму количество фак­торов, замедляющих рост лептоспир. Лептоспир можно высеять из крови и спинномозговой жидко­сти в первые 10 дней лептоспироза, а также из мочи после 2-й недели. Количество лептоспир в биожидкостях мало, растут они очень медленно, поэтому увидеть лептоспир можно через несколь­ко дней, а рост может быть заметен лишь через 1-4 мес. Засеянные среды необходимо инкубиро­вать длительно.

Лечение лептоспироза

Пенициллин и тетрациклин активны против лептоспир in vitro и эффективно излечивают инфекцию у лабораторных животных, однако у лю­дей результаты применения данных антибиотиков неоднозначны. По-видимому, назначение данных антибиотиков ранее 7-го дня болезни сокращает длительность клинических проявлений и тяжесть инфекции, поэтому сразу после постановки пред­варительного диагноза лептоспироза следует назначить пеницил­лин или тетрациклин (последний препарат можно применять лишь у детей не младше 9 лет). Пре­паратом выбора служит бензилпенициллин в дозе 4-8 млн ЕД/м2/сут внутривенно (6 приемов) в те­чение недели. При аллергии на пенициллин приме­няют тетрациклин в дозе 10-20 мг/кг/сут внутрь или внутривенно в 4 приема, длительность лечения тоже 7 дней.

Профилактика

Снижению заболеваемости лептоспирозом способствует борьба с грызунами и предупреждение контакта с загрязненной почвой и водой. Для искоренения резервуара инфекции предлагалась иммунизация домашних животных и скота, однако успех ее оказался ограниченным. В Европе и Азии лиц, чья работа сопряжена с вы­соким риском заражения лептоспирозом, иммуни­зируют поливалентной вакциной, приготовленной из убитых формалином лептоспир. Клинических исследований ее эффективности не проводилось. Военнослужащим, дислоцирован­ным в тропиках, с профилактической целью на­значают доксициклин 200 мг внутрь раз в неделю. Эта схема профилактики подходит и для туристов, находящихся в странах с высокой заболеваемостью лептоспирозом непродолжительное время.