Бруцеллез

Бруцеллез — заболевание, вызываемое микроорга­низмами рода Brucella, по-прежнему представляет серьезную проблему для здравоохранения во всем мире.

Человек является биологическим тупиком для возбудителя бруцеллеза. Заражение бруцеллезом проис­ходит при контакте с животными, при употреблении продуктов от боль­ных животных. Хотя широко известно, что бруцел­лез — профессиональное заболевание работников животноводства, большинство случаев бруцеллеза у детей связано с употреблением непастеризован­ных молочных продуктов.

Возбудитель бруцеллеза

Бруцеллез у человека, главным об­разом, вызывается Brucella abortus (основной но­ситель — крупный рогатый скот), В. Suis (свиньи) и В. Cams (собаки). Эти микроорганизмы представ­ляют собой мелкие аэробные неспорообразующие неподвижные грамотрицательные коккобациллы. Brucella spp. требовательны к питательным средам, тем не менее могут расти на кровяном, шоколадном агаре. О подозрении на бруцеллез необходимо обязательно известить лабораторию, так как рост микробов иногда становится заметным после 21-го дня инкубации.

Эпидемиология

Бруцеллез распространен по всему миру, однако наиболее высока заболевае­мость в бассейне Средиземного моря, Арабском за­ливе, Индии, некоторых частях Мексики, а также Центральной и Южной Америки. В промышлен­но развитых странах основной риск представляет контакт с животными, связанный с профессией или отдыхом. Для детей риск заражения наиболее велик в районах с высокой распространенностью

В. melitensis, где для питания детей может исполь­зоваться непастеризованное козье или верблюжье молоко. Таким образом, ключом к диагнозу может оказаться путешествие в районы с высокой забо­леваемостью бруцеллезом, а также употребление экзотичных блюд либо непастеризованных молоч­ных продуктов.

Патогенез

Входными воротами служат цара­пины или ссадины на коже, а также конъюнкти­вальный мешок, дыхательные пути (при вдыхании аэрозоля) и ЖКТ (при употреблении загрязнен­ных Brucella spp. мясных и молочных продуктов). Риск заражения зависит от питательного статуса и состояния иммунитета, входных ворот и вида бруцелл (по непонятным причинам В. melitensis и В. Suis обычно более вирулентны, чем В. abortus или В. canis).

Основной фактор вирулентности Brucella spp. — это липополисахарид клеточной стенки. Штаммы, содержащие гладкие полисахариды, обладают более высокой вирулентностью и более устойчивы к фагоцитозу нейтрофилами. Brucella spp. представляют собой факультативные внутриклеточные паразиты, которые могут размножаться внутри моноцитов и макрофагов. Хотя они и служат фактором хемотаксиса для лейкоцитов, эти микроорганизмы хуже поддаются бактерицидному действию лейкоцитов, даже в присутствии комплемента и других опсонизирующих факторов сыворотки.

Brucella spp., которые не были захвачены нейтрофилами, проникают в макрофаги и поступают в ретикулоэндотелиальную систему, иначе говоря, оседают в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, где вокруг этих бактерий фор­мируются гранулемы. Против липополисахарида и других антигенов клеточной стенки вырабаты­ваются антитела, которые помогают в диагностике бруцеллеза, а также, возможно, участвуют в дли­тельном иммунитете. Основой выздоровления служит развитие клеточного иммунитета (актива­ция макрофагов и внутриклеточного уничтожения бактерий), т. е. сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют цитокины (ИФН-у, ФНО-а), которые активируют макрофаги и усиливают их способность к внутриклеточному уничтожению бактерий.

Симптомы бруцеллеза

Бруцеллез — си­стемная инфекция, которую бывает очень трудно диагностировать у детей, не контактировавших с животными и не употреблявших недостаточно термически обработанных животных продуктов. Инкубационный период составляет 2-4 нед. Бру­целлез может начинаться как остро, так и посте­пенно, как правило, с неспецифичных симптомов. Клиническая картина бруцеллеза пестрая, однако у большин­ства больных имеется классическая триада симп­томов: лихорадка, артралгия или артрит и гепатоспленомегалия. Может наблюдаться боль в животе, головная боль, диарея, сыпь, ночная потливость, слабость и утомляемость, рвота, кашель и фарин­гит. Для детей характерно сочетание отказа от еды, апатии, отсутствие прибавки массы тела и задерж­ки роста. При физикальном обследовании обычно обнаруживаются лишь спленомегалия и признаки артрита. Характер лихорадки переменчив.

Для бруцеллеза характерно поражение костей и суставов, при­чем в большинстве случаев вовлекаются крестцо­во-подвздошные, бедренные, коленные и голеностопные суставы. Хотя бруцеллез нередко прояв­ляется головной болью, ослаблением внимания и депрессией, инвазия Brucella spp. в ЦНС проис­ходит лишь в 1 % случаев. Описан врожденный бруцеллез, а также бруцеллез у новорожденных.

Бруцеллы способны проникать сквозь плаценту, в грудное молоко. Возможна передача при переливании компонентов крови. Симптомы в этих случаях неотчетливые и непатогномоничные.

Диагностика бруцеллеза

Общий анализ крови не имеет при бруцеллезе диагностического значения, хотя иногда и позволя­ет выявить лейкопению. Значение имеет анамнез: контакт с животными или употребление непастеризованных молочных продуктов. Оконча­тельный диагноз ставят после выделения Brucel­la spp. из крови, костного мозга и прочих тканей. Автоматические системы для выращивания бак­терий, а также метод лизиса-центрифугирования позволили сократить срок выделения культуры бруцелл с нескольких недель до дней, но лабораторию необходимо всегда информировать о подозрении на бруцеллез. Выделение культуры бруцелл из крови по-прежнему может потребовать до 4 нед. Кроме того, автоматизированные системы для определения бактерий следует использовать с осторожностью, поскольку Brucella spp. могут быть неправильно распознаны как другие грамотрицательные бактерии (например, Haemophilus influe­nzae типа b).

При отсутствии положительных результатов посева диагноз бруцеллеза можно поставить с помощью серо­логических исследований. Чаще всего применяют реакцию Райта (реакция агглютинации), позволяю­щую выявить антитела к В. abortus, В. melitensisи В. suis. Реакция Райта не может определить антитела к В. cams, поскольку данная бактерия лишена глад­кого липополисахарида. У большинства больных в острой фазе бруцеллеза титр антител превышает 1:160, однако при однократном измерении сколь угодно большой титр не считается диагностиче­ским. В самом начале заболевания могут обнару­живаться низкие титры, что требует повторного исследования в острую фазу и фазу выздоровле­ния. В активную фазу бруцеллеза определяются антитела как IgM, так и IgG; поскольку в реакции Райта измеряется общий титр агглютинирующих антител, то чтобы оценить титр антител IgG, сыво­ротку предварительно обрабатывают 2-меркапто- этанолом. Данная процедура позволяет уточнить значение титра антител, поскольку антитела IgM могут оставаться в сыворотке крови спустя недели и месяцы после излечения. Необходимо понять, что титр антител всегда интерпретируется исходя из анамнеза и результатов физикального обследова­ния. Реакция Райта может давать ложноположи­тельные результаты, обусловленные перекрестно реагирующими антителами к другим грамотрицательным бактериям, таким как Yersinia enterocolitica, Frandsella tularensis или Vibrio cholerae. Ложноотри­цательные результаты анализа на бруцеллез часто вызваны феноменом прозоны (торможением реакции антиген-антитело избытком антител); чтобы избежать этого, сыворот­ку перед определением разводят 1:320.

Из более современных тестов на бруцеллез наибольшей чув­ствительностью обладает ИФА. Разработана также ПЦР, однако ее применение во многом ограничено рамками исследований.

Дифференциальная диагностика. Диффе­ренциальная диагностика проводится с туляреми­ей, фелинозом, брюшным тифом, микозами (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидоз), туберкуле­зом и прочими микобактериальными инфекциями, риккетсиозами, а также иерсиниозом.

Лечение бруцеллеза

In vitro активность против Brucella spp. проявляют многие антимикробные средства, однако это плохо коррелирует с их клинической эффективностью. Наилучшим препаратом для ле­чения бруцеллеза следует признать доксициклин; в сочетании с аминогликозидами он дает наимень­шую частоту рецидивов. Поскольку Brucella spp. располагаются внутриклеточно, на них не действуют бета-лактамные антибиотики, включая цефалоспорины III поколения. Для эрадикации Brucella spp. необходимы средства, действующие внутри клеток. Кроме того, для профилактики ре­цидивов антибактериальная терапия должна быть длительной. Рецидив подтверждается при выделе­нии Brucella spp. несколько недель или месяцев после окончания лечения. Как правило, рецидив не связан с устойчивостью к лечению.

Начало антибактериальной терапии бруцеллеза может со­провождаться реакцией Яриша-Герксгеймера, воз­никновение которой связывают с массивным вы­свобождением антигенов возбудителя. В редких случаях, при тяжелой реакции Яриша-Герксгеймера, требуются глюкокортикоиды.

Прогноз

До открытия антибиотиков течение бруцеллеза обычно было затяжным и в ряде случа­ев приводило к смерти. После внедрения антибак­териальной терапии летальные исходы в основном наблюдаются в осложненных случаях (эндокардит). Если длительную антибактериальную те­рапию удается довести до конца, прогноз благо­приятный.

Профилактика бруцеллеза

Необходима эрадикация Bru­cella spp. у животных (крупного рогатого скота, коз и свиней). Также важна пастеризация молока и молочных продуктов. Вакцины для детей не существует, поэтому на первый план выходит обучение населения правилам профилактики.