Туляремия

Туляремия — это зооноз, вызываемый грамотрицательной бактерией Francisella tularensis.

Туляре­мией в основном болеют дикие животные, человек заражается случайно, главным образом при укусах кровососущих насекомых или при контактах с ди­кими животными. Клиническая картина туляре­мии полиморфна, чаще всего наблюдаются язвы в месте внедрения возбудителя с регионарными лимфаденопатией или лимфаденитом.

Этиология

Francisella tularensis— это мелкая непод­вижная полиморфная грамотрицательная коккобацилла. Выделяют три подвида Francisella tularensis: не­арктический, среднеазиатский и голарктический. Неарктический подвид вызывает тяжелую туля­ремию и распространен преимущественно в Север­ной Америке, голарктический менее вирулентен и встречается в Северной Америке, Европе и Азии. Неарктический подвид бактерий заражает клещей и зайцеобразных (кроликов, зайцев), голар­ктический — москитов, грызунов, а также водных и морских животных.

Эпидемиология

За 1990-2000 гг. в США заре­гистрировано 1368 случаев туляремии в 44 штатах, в среднем 124 случая за год (от 86 до 193). 56% случаев произошло в четырех штатах — Арканзасе (315 случаев, или 23%), Миссури (265 случаев, или 19 %), Южной Дакоте (96 случаев, или 7%) и Оклахоме (90 случаев, или 7 %).

Передача инфекции. У туляремии имеется уникальный для зоонозов путь передачи. Боль­шое число животных служит резервуаром для возбудителя туляремии, которая может проникать сквозь не­поврежденную кожу, слизистые оболочки. Пере­дача туляремии происходит при укусе зараженных клещей и прочих кровососущих насекомых, кон­такте с зараженными животными или их трупами, употреблении загрязненной воды или пищи, при вдыхании возбудителя (например, в лаборатории). Но от человека к человеку туляремия не передается. Главными резервуарами инфекции служат кролики и клещи. Большинство случаев туляремии, обусловленных контактом с кроликами, приходится на зиму; заражение при укусах клещей происходит в теплое время года (с апреля по сентябрь). Среди клещей основную роль в распространении туляремии играют соба­чий клещ и лесной клещ. Перечисленные клещи обычно кормятся на за­раженных мелких грызунах, а затем — на людях. Во время кровососания клещ испражняется и его фекалии попадают в ранку.

Патогенез

Как правило, возбудитель попада­ет в организм через кожу или слизистые, в том числе через ранки от укусов на­секомых и неразличимые глазом повреждения. Туляремия также может развиться после вдыха­ния возбудителя или его проникновения в ЖКТ. Инфицирующая доза при попадании в ЖКТ со­ставляет 108 бактерий, а при вдыхании или про­никновении в кожные раны — всего лишь 10. Через 48-72 ч после проникновения возбудителя туляремии в кожу на этом месте возникает гиперемированная папула, болезненная или зудящая. Папула увеличивается, превращается в язву с черным основанием, что сопровождается регионарной лимфаденопатиеи. Как только Francisella tularensisдостигает лимфатических узлов, она начинает размножаться, в ответ на что формируются гранулемы. Вслед за этим может развиться бактериемия, причем в любом органе, но наиболее характерно поражение ретикулоэндотелиальной системы.

Попадание возбудителя на конъюнктиву ведет к развитию глазобубонной формы туляремии, ко­торая проявляется конъюнктивитом и околоушной лимфаденопатией (конъюнктивитом Парино). Ле­гочная форма туляремии развивается в результате воздушно-пылевого заражения или гематогенного распространения. При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются двусторонние очаговые тени, реже — ограниченные затенения легочных полей. Возможен плевральный выпот, в том числе кровянистый. При легочной форме увеличиваются лимфатические узлы средостения, при ангинозно-бубонной форме — шейные лимфа­тические узлы. Генерализованная форма обозна­чает разновидность туляремии с массивной бак­териемией, независимо от пути передачи и места Внедрения возбудителя.

В ответ на инфекцию начинается образование антител, однако антитела играют незначительную роль в защите от возбудителя. Для эрадикации необходим клеточный иммунитет. Ту­ляремия оставляет после себя иммунитет, поэтому хронизация и рецидивы наблюдаются редко.

Симптомы туляремии

Инкубационный период туляремии в среднем равняется 3 дням, но может ва­рьировать от 1 до 21 дня. Типично внезапное начало с лихорадкой и другими симптомами.

При физикальном обследовании могут обнару­живаться лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и поражение кожи (последние весьма разнообраз­ны и включают экссудативную многоформную, а также узловатую эритему). Примерно у 20% боль­ных появляется генерализованная пятнисто-папу­лезная сыпь, которая в некоторых случаях превра­щается в пустулезную.

Язвенно-бубонная и бубонная — две самые распространенные формы туляремии. Чаще всего поражаются шейные и заушные лим­фатические узлы (это связано с укусами клещей в голову или шею). Язвы окружены венчиком ги­перемии и отличаются болезненностью; длитель­ность их существования 1-3 нед. Язва возникает в месте входных ворот инфекции. Вслед за разви­тием язвы появляется регионарная лимфаденопа­тия. Диаметр пораженных лимфатических узлов составляет 0,5-10 см; увеличиваться может как отдельный лимфатический узел, так и их группа. Иногда в пораженных лимфатических узлах на­чинает определяться флюктуация и они вскрыва­ются, однако в большинстве случаев заживление наступает самостоятельно. У 25-30% больных, несмотря на адекватное лечение, в поздние сроки лимфатические узлы нагнаиваются. При исследовании таких лимфатических узлов обычно обнару­живаются стерильные некротические массы.

Пневмония, вызванная палочкой туляремии, обычно вы­глядит как инфильтраты в паренхиме различных размеров и положения; бета-лактамазные антибио­тики при этом неэффективны. Легочная форма туляремии у персонала лабораторий, работавших с Francisella tularensis, сопровождается относительно высо­кой летальностью. Также сообщалось о легочной форме туляремии, связанной с сельскохозяйствен­ными работами. Аэрозоль содержал частички фека­лий грызунов (при сенокосе, молотьбе) либо трупов животных (при работе косилок). Очаговые тени в паренхиме легких описаны и при других формах туляремии. Чаще всего на рентгенограм­мах грудной клетки обнаруживаются затенения, соответствующие сегменту легкого, увеличение лимфатических узлов корней легких и плевраль­ный выпот. Больные жалуются на непродуктивный кашель, одышку, боль в груди, усиливающуюся при дыхании.

Ангинозно-бубонная форма туляремии воз­никает вследствие употребления недостаточно термически обработанной пищи или загрязненной воды. Данная форма проявляется острым фарин­гитом (может сочетаться с тонзиллитом) и шей­ным лимфаденитом. Инфицированные миндалины увеличиваются и покрываются желтоватой плен­кой, напоминающей налеты при дифтерии. Абдо­минальная форма туляремии проявляется обычно легкой диареей, возникшей без видимых причин. Описана также молниеносная абдоминальная фор­ма, быстро приводящая к смерти.

Глазо-бубонная форма туляремии встреча­ется редко, входными воротами при ней служит конъюнктива. В подавляющем большинстве слу­чаев инфекция попадает на конъюнктиву с гряз­ных пальцев либо с остатками раздавленных на­секомых. Конъюнктива воспаляется и становится резко болезненной, покрывается желтоватыми узелками и точечными язвами. Гнойный конъюн­ктивит в сочетании с регионарной лимфаденопатией (увеличение предушных или подчелюстных лимфатических узлов той же стороны) называется конъюнктивитом Парино.

Генерализованная форма туляремии, как правило, развивается при большой инфицирующей дозе. Она проявляется тяжелым общим состояни­ем, лихорадкой, резкой головной болью и призна­ками эндотоксинового шока — клиническая карти­на аналогична другим разновидностям сепси­са. Врачи в эндемичных районах, обследуя ребенка в критическом состоянии, должны всегда помнить о генерализованной форме туляремии.

Диагностика

Предположить туляремию по­зволяет анамнез (в первую очередь, пребывание в эндемичном районе, укусы клещей, контакт с жи­вотными) и физикальное обследование. Картина крови не имеет диагностического значения. Посе­вы при стандартной методике взятия и культиви­рования положительны лишь в 10% случаев. Для посева необходимо использовать кровяной агар с цистеином и глюкозой. Персонал должен соблю­дать повышенные меры предосторожности, кото­рые исключают аэрогенный механизм заражения.

Чаще диагноз туляремии ставят на осно­вании реакции агглютинации, которая высоконадежна. При исследовании одной пробы сыворотки крови диагноз можно поставить при титре, превышающем 1:160, если у больного имеется соответствующий анамнез и физикальные признаки. При исследовании парных сывороток, взятых с интервалом в 2-3 нед., диагностическим считается нарастание титра вчетверо и более. На ранних сроках серологические реакции могут быть ложноотри­цательными, при этом положительный результат у 30% больных появляется позже, чем через 3 нед. После выздоровления положительные результаты реакции агглютинации (1:20-1:80) могут сохра­няться пожизненно.

Для диагностики также применяют реакцию микроагглютинации, ELISA, ПЦР и выявление антигенов F. Tularensis в моче. Роль перечисленных исследований невелика, но в будущем она может расшириться.

Дифференциальная диагностика. При яз­венно-бубонной и бубонной формах исключают болезнь кошачьих царапин (возбудитель — Barto­nella henselae), инфекционный мононуклеоз, синд­ром Кавасаки; лимфаденопатию, вызванную Stap­hylococcus aureus,стрептококками группы A, Mycobacterium tuberculosisи другими микобактериями, Toxoplasma gondii, Sporothrix schenckii; чуму; сибир­скую язву; мелиоидоз; болезнь крысиного укуса. Конъюнктивит Парино могут вызывать В. henselae, Treponema pallidum, Coccidioides immitis, некоторые другие бактерии, ВПГ, аденовирусы. Ангинозно­бубонную форму туляремии необходимо отличать от тех же заболеваний, что и бубонную, язвенно­бубонную, а также от инфекций, вызванных ЦМВ, ВПГ, аденовирусами, прочими вирусами и бакте­риями. Легочную форму туляремии дифферен­цируют с прочими пневмониями, устойчивыми к бета-лактамным антибиотикам, — микоплазменной, хламидийной, микобактериальной, грибковой и риккетсиозной. Дифференциальный диагноз генерализованной формы туляремии включает сепсис другой этиологии, а также брюшной тиф, паратифы и бруцеллез.

Лечение туляремии

Все штаммы F. Tularensis чувствитель­ны к гентамицину и стрептомицину. Препарат выбора у детей — это гентамицин, поскольку у него меньше побочных эффектов и он доступнее. Доза гентамицина составляет 5 мг/кг/сут, разделенных на 2 или 3 внутримышечных или внутривенных введения; доза стрептомицина — 30-40 мг/кг/сут, Разделенных на 2 внутримышечных введения. Антиботики назначают на 7-10 дней, в легких случаях достаточно 5-7 дней. В прошлом использовали левомицетин и тетрациклины, но применение сопровождалось высокой частотой рецидивов. Согласно предварительным данным, Francisella tularensisчувствительна к цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), од­нако попытки практического использования всех из них закончились неудачей. Против возбудителя туляремии активны также фторхинолоны, и они исполь­зуются для лечения нетяжелых форм туляремии, вызванной голарктическим подвидом. Можно ли лечить фторхинолонами туляремию, вызванную более распространенным в Северной Америке не­арктическим подвидом, покажет будущее.

Как правило, в пределах 24-48 ч от начала антибиотикотерапии температура тела снижается. При лечении гентамицином или стрептомицином реци­дивы редки. Если адекватная антибиотикотерапия начата не самого начала, ответ на нее может раз­виваться медленнее. Даже при адекватном лечении лимфатические узлы в поздние сроки могут нагна­иваться, при этом роста в посевах гноя обычно не наблюдается.

Прогноз при туляремии

Ранняя диагностика и лечение сдела­ли летальные исходы крайне редкими (менее 1 % в целом). Но при тяжелых формах туля­ремии (например, легочной или генерализованной) без лечения летальность достигает 30%.

Профилактика

Профилактика туляремии основывается на предотвращении контакта с воз­будителем. Детей, живущих в эндемичных райо­нах, необходимо научить избегать мест обитания клещей. Кроме того, в семье должен иметься чет­кий план действий на случай появления клещей, в том числе у домашних животных. Во время пре­бывания в местах обитания клещей следует носить защитную одежду. При этом во время и после пре­бывания в таких местах необходимо часто осматри­вать себя и друг друга на предмет клещей (это даже более важно, чем защитная одежда). Можно также использовать репелленты, такие как диэтилтолуамид (ДЭТА), однако необходимо пом­нить, что при неправильном применении они могут вызвать системные реакции у детей младшего воз­раста. Таким образом, наиболее благоразумным бу­дет не брать детей младшего возраста в места обита­ния клещей. Репелленты, содержащие ДЭТА, надо наносить понемногу, избегая попадания на кисти рук и лицо. Покинув места обитания клещей, ре­пеллент полностью смывают. Показано, что эффек­тивным дополнением к защитной одежде служат репелленты для одежды, содержащие перметрин. Если на ребенке обнаружен клещ, его немедленно удаляют пинцетом, а кожу до и после процедуры обмывают.

Кроме того, детей учат не подходить к больным и мертвым животным (последних чаще всего при­носят детям кошки и собаки). Детей надо всячески поощрять, чтобы при ощипывании дичи они оде­вали перчатки. Существует вакцина для взрослых, чья профессия связана с высоким риском зараже­ния туляремией (например, ветеринаров); у детей эту вакцину применять не рекомендуется. Профи­лактический прием антибиотиков неэффективен, поэтому после возможного контакта с возбудите­лем его начинать не следует.