Рецидивирующий полихондрит

Рецидивирующий полихондрит — воспалительное заболевание неизвестной этиологии, вызывающее воспалительные реакции в хрящевых структурах носа, ушей, трахеи и суставов. Это редкое заболевание, встречающееся во всех возрастах во всех странах, поражающее мужчин и женщин с одинаковой частотой.

Причина

Считают, что полихондрит — заболевание аутоиммунное. Впервые оно описано Якш-Варстенхорстом у пациента с системным заболеванием, про­являвшимся отеком наружного уха, разрушением носовой перегородки, лихорад­кой и артритом. Пирсон с коллегами впервые ввели термин «рецидивирующий полихондрит» и подробно описали клинические признаки у нескольких своих больных, наряду с уже существующими в литературе.

Распространенность

Пик заболеваемости полихондритом приходится на пятую декаду жизни. Более 30% больных имеют ассоцииро­ванное, обычно аутоиммунное или гематологическое, заболевание: системный синдром васкулита, системная красная волчанка, перекрестные заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, спондилоартропатии, синдромы нарушения миелопоэза, болезнь Ходжкина, сахарный диабет и псориаз. Частота заболевания состав­ляет 3,5 случая на 1 млн. Пятилетняя выживаемость составляет около 74%.

Патологическая анатомия

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают деструктивные изменения в соединительнотканно-хрящевой зоне, обусловленные действием мононуклеарных клеток, а именно CD4 лимфоцитов. Также отме­чают локальную активацию комплемента, повышение содержания антиколлагеновых антител и клеточную иммунную реакцию на компоненты хряща. Недавно подобные изменения были обнаружены у трансгенных мышей, иммуни­зированных коллагеном 2 типа. Данные наблюдения также подтверждают роль аутоиммунного механизма в развитии полихондрита.

Симптомы

Оториноларингеальные нарушения

Один из наиболее характерных симптомов полихондрита — внезапное (или после незначи­тельной травмы) появление болезненного отека и покраснения наружного уха, возникающее в 40% случаев. Сначала отек может быть односторонним, однако в дальнейшем всегда становится двусторонним. Практически 80% боль­ных з итоге имеют такой отек. Мочка уха обычно остается интактной. Повторные эпизоды воспаления приводят к деструкции хряща наружного уха: ухо становится мягким висящим или плотным фиброзированным. В редких случаях хрящ уха кальцифицируется. Носовая перегородка претерпевает такие же изменения, как и ушной хрящ, она также может полностью разрушаться. В результате сужения наружного слухового прохода из-за воспалительного отека развивается кондуктивная тугоухость. Приблизительно треть больных имеют вестибулярные или слуховые нарушения разной степени выраженности на фоне васкулита внутренней слуховой артерии.

Дыхательные нарушения

Обычно возникают охриплость голоса, кашель, чиханье и одышка. Тяжесть указанных симптомов зависит от выраженности воспаления хрящей трахеи. На поражение трахеи и щитовидного хряща указывает болезненность при пальпации. Локализованное или генерализованное сужение трахеи приводит к невоз­можности очистить горло, приступам удушья и респираторным инфекциям. К симптомам следует относиться настороженно, поскольку осложнение являемся потенциально летальным. В различной степени выраженности дыхательные сим­птомы отмечают приблизительно у 50% больных.

Сердечно-сосудистые нарушения

Васкулит обнаруживают в 10% случаев полихондрита . Поражение мелких сосудов ведет к лейкоцитокластическому васкулиту, среднего калибра — к полиартерииту. Симптомы зависят от типа поражения и ассоциированного заболевания. Поражение корня аорты нарушает функционирование аортального клапана, что приводит к его недостаточности. Миокардит проявляется нарушениями ритма и даже блокадой сердца.

Глазные симптомы

Поражение глаз при полихондрите может иметь как интра-, так и экстраокулярные проявления. Интраокулярные изменения включают иридоциклит и ретинальный васкулит. Экстраокулярные изменения — периорбитальный отек, паралич наружных мышц глаза, конъюнктивит, кератит, склерит и эписклерит. Выпячивание глазного яблока возникает редко.

Мышечно-скелетные нарушения

Эпизодический серонегативный воспалительный олиго- или полиартрит раз­вивается приблизительно у 30-75% больных. Артрит обычно неэрозивный и недеструктивный, затрагивает как мелкие, так и крупные суставы. Поражение суставных хрящей вызывает симметричное сужение суставной щели. Вовлечение в процесс реберных хрящей приводит к воронкообразной дефор­мации грудной клетки.

Другие симптомы

У 10% больных полихондритом диагностируют сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. Часто отмечают системные проявления: лихорадку, снижение массы тела, недомогание. Описано несколько случаев развития миелодиспластического синдрома.

Диагностика

МакАдам и соавт. полагают, что для постановки диагноза рецидивирую­щего полихондрита необходимы три и более из следующих признаков:

• двусторонний аурикулярный хондрит;
• неэрозивный серонегативный воспалительный полиартрит;
• назальный хондрит;
• воспаление глаз (конъюнктивит, склерит/эписклерит, увеит);
• воспаление хрящей дыхательного тракта (гортанного или трахеальных);
• кохлеарная и/или вестибулярная дисфункция (нейросенсорная тугоухость, звон в ушах и/или головокружение), а также соответствующие результаты биопсии.

В ретроспективных исследованиях в биопсии не было необходимости, и в клинической практике она также необязательна при наличии у больного хондрита обоих ушных хрящей или хондрита множества хрящей. Тем не менее, если анамнез не длительный и клиническая картина неясна, для подтверждения диа­гноза проводят биопсию.

Как и при других воспалительных заболеваниях, при рецидивирующем полихондрите развивается анемия, повышается скорость оседания эритроцитов, появ­ляется гипергаммаглобулинемия. При макроцитозе следует провести обследова­ние на предмет миелодисплазии. Изменения в анализе мочи отражают патологию почек, что требует исключения гломерулонефрита.

Поражение дыхательного тракта при полихондрите всегда бывает тяжелым осложнением, часто недиагностированным до развития тяжелых нарушений. Таким образом, всем больным показаны легочные функциональные пробы с оценкой кривых объема потока вдоха и выдоха. Рентгенологическая оценка с помощью томографии или КТ позволяет выявить воспалительные изменения трахеи и брон­хиального дерева, а также наличие стриктур (локализованных или диффузных) и кальцификации.

Для оценки состояния клапанов при полихондрите проводят эхокардиографию, для исключения поражения крупных сосудов — КТ/МРА. Дополнительное обследование зависит от ассоциированного заболевания.

При обнаружении у больного ранних проявлений рецидивирующего полихондрита следует предполагать другой диагноз. Необходимо исключить хондрит, обу­словленный стрептококковой инфекцией, локальной грибковой инфекцией, сифи­лисом или лепрой. Локальная травма может вызывать воспалительные изменения, напоминающие хондрит. Повреждение хрящей носа с разрушением перегородки может быть результатом травмы, инфекций, гранулематозных заболеваний, а также роста новообразований. Кроме того, необходимо исключать васкулит крупных и мелких сосудов на фоне заболеваний соединительной ткани.

Лечение

Лечение больных рецидивирующим полихондритом зависит от проявлений заболевания. При умеренной лихорадке, воспалении хрящей ушей и/или носа и артралгиях показаны НПВП. Если симптомы тяжелые или резистентные к НПВП, назначают низкие или средние дозы глюкокортикоидов. Поражение дыхательных путей, почек и васкулит требуют высоких доз глюкокортикоидов. По мере достижения контроля заболевания дозу глюкокортикоидов снижают. Иммуносупрессоры применяют в качестве препаратов, позволяющих снизить дозу глюкокортикоидов. Другие лекарственные средства, такие как дапсон, циклоспо­рин и иммуносупрессивные препараты (азатиоприн, метотрексат, хлорамбуцил и циклофосфамид), оказались эффективными в небольшом количестве случаев.

Недавно при полихондрите с переменным успехом стали применять антитела к CD4 и ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО). Ввиду того что заболевание редкое, контроли­руемые исследования не проводились. Поражение трахеи — тяжелое осложнение, приводящее к необходимости интенсивного лечения, включающего трахеостомию, применение стентов при спадении трахеи, назначение глюкокортикоидов и иммуносупрессоров. Частой причиной смерти становятся присоединение инфекции, иммуносупрессия и системный васкулит. Порок аортального клапана успешно лечат оперативно.