В случаях хронического урогенитального кандидоза без обострения единственным достоверным диагностическим критерием является культуральное исследование, позволяющее дифференцировать состояние носительства и активной инфекции, проводить идентификацию вида грибка, определять чувствительность к антимикотическим препаратам, выполнять макро- и микроскопию колоний.
Результаты большинства исследований доказывают ведущую роль С. Albicans в развитии урогенитального кандидоза (порядка 10% в структуре УГК в целом). Установлено, что С. Albicans отличается высокой природной чувствительностью к противогрибковым препаратам, отсутствием резистентности к полиеновым антимикотическим средствам, что определяет высокую эффективность стандартной противогрибковой терапии при условии правильно установленного диагноза.
Выделение грибов рода Candida требует индивидуального подхода к терапии с учетом чувствительности к противогрибковым препаратам.
Идентификация грибов рода Candida до вида с определением чувствительности к противогрибковым препаратам показана пациенткам с хроническим рецидивирующим процессом при отсутствии заболевания у полового партнера, т. е. при исключении возможности реинфицирования от партнера, страдающего малосимптомными формами кандидозного баланопостита. У большинства мужчин — постоянных партнеров женщин, страдающих хроническим кандидозом, диагностирован малосимптомный кандидозный баланопостит, характерный признак которого – белые прыщи на головке. Вероятно, в данной группе женщин происходило постоянное реинфицирование от нелеченных мужчин, а не рецидивирование инфекции.
Лечение урогенитального кандидоза
Лечение представляет собой актуальную, сложную проблему, окончательно не решенную до настоящего времени. Тактика ведения больных урогенитальным кандидозом в значительной степени зависит от течения и этиологической структуры. Дрожжевые грибы колонизируют (инфицируют) преимущественно многослойный плоский эпителий, что объясняют гликогенофилией гриба. Первоначально дрожжевые грибы Candida инфицируют поверхностные слои эпителия, при этом воспалительная реакция слабо выражена или вовсе отсутствует.
При таких формах поражения достаточно эффективны и предпочтительны противогрибковые препараты, действующие местно. Высокой эффективностью и безопасностью обладает пол неновый антибиотик из группы макролидов натамицин, в который входbт буферный раствор, что способствует восстановлению pH влагалищного содержимого и опосредованно блокирует избыточное размножение грибов Candida. Натамицин обладает фунгицидным действием, широким спектром противогрибковой активности (дрожжи, дрожжевые грибы, возбудители дерматомикозов, Aspergillus), доказано отсутствие резистентности в клинической практике. Препарат выпускается в виде таблеток, 2% вагинального крема, вагинальных суппозиториев Отсутствие системного всасывания при пероральном и местном использовании позволяет применять натамицин при беременности, лактации. Натамицин малорастворим в воде, стабилен при pH 4,5-9, не имеет цвета и запаха. Эффективность местного лечения натамицином УГК (первичный эпизод) в качестве монотерапии, в комплексе с системными азоловыми антимикотическими препаратами объясняется созданием высоких терапевтических концентраций непосредственно в очаге инфицирования, отсутствием резистентности Candida spp, к натамицину, что позволяет быстро добиться регресса субъективных и объективных клинических проявлений воспаления без развития побочных реакций. С целью наибольшей эффективности лечения натамицин следует назначать по следующей схеме: первые 3 дня утром и вечером, сразу после спринцевания 1,5% перекисью водорода вводят 2% крем натамицина, вечером дополнительно — вагинальные суппозитории (100 мг); последующие 4 дня — утром и вечером, сразу после спринцевания влагалища, смазывают слизистые оболочки преддверия и влагалища 2% кремом натамицина. Применение данной схемы лечения при острых формах УГК позволяет достичь терапевтического эффекта в 97,7% случаев, в комбинации с системными азоловыми антибиотиками при хроническом процессе удается повысить клиникоэтиологическое излечение в 1,5 раза. Не исключено применение системных антимикотических препаратов короткими курсами; флуконазол — 150 мг однократно, итраконазол 1 день, кетоконазол курс лечения — 5-10 дней. Однако в случаях острого кандидоза предпочтительнее использование местнодействующих форм противогрибковых препаратов.
Большие трудности представляет лечение хронического рецидивирующего кандидоза, поскольку при этой форме заболевания грибы рода Candida проникают до базального слоя эпителия, что доказано с помощью электронномикроскопических исследований. Кроме того, при гистологическом исследовании биоптата псевдоэрозии шейки матки больных хроническим кандидозным вульвовагинитом удалось обнаружить мицелий не только в эпителиальном, но и в подслизистом и мышечных слоях, что свидетельствует о высокой инвазивности грибов рода Candida. Лечение хронического кандидоза предусматривает курсовое назначение системных антимикотических препаратов согласно чувствительности выделенного штамма гриба к противогрибковым средствам. Однако число неудач в лечении хронического кандидоза не снижается, несмотря на использование высокоактивных лекарственных средств широкого спектра действия.