Открытая биопсия легкого

Открытая биопсия легкого — иссечение кусочка легоч­ной паренхимы для исследования путем малой торакотомии.

Показания к открытой биопсии легкого

— диссеминированные поражения легких, достовер­ную природу которых невозможно установить клиническими, рентгенологическими, лабораторными и эндоскопическими ис­следованиями. По данным НИИ пульмонологии, около 200 заболеваний сопровождаются распространен­ными поражениями легких очагового, интерстициального или смешанного характера. Это — альвеолиты и гранулематозы раз­ного генеза, карциноматоз, очаговые пневмонии с исходом в пнев­москлероз, другие патологические процессы. Неблагоприятный прогноз многих болезней при естественном течении и отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения является веским аргументом в пользу срочной морфологической верификации процесса. Такая диагностическая тактика особенно нужна в от­ношении лиц молодого и зрелого возраста.

Противопоказания к открытой биопсии легкого

— функциональная непереносимость опе­рации; геморрагические диатезы; спонтанное регрессирующее течение заболеваний; возможность выполнения другой, менее травматичной биопсии, например, лимфатического узла.

Методика открытой биопсии легкого

Открытую биопсию легкого выполняют под эндотрахеальным наркозом через боковой разрез грудной стенки длиной 8— 12 см от передней до задней подмышечной линии. Предпочте­ние отдают стороне с наибольшими патологическими измене­ниями в легком. Положение больного на боку на небольшом валике, рука на стороне операции отведена от туловища под углом 90° и фиксирована на специальной подставке. Разрез про­водят в 4 или 5 межреберье. Он обеспечивает доступ к верхней и нижней долям в зоне главной междолевой борозды. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и грудной фасции рас­слаивают по ходу волокон переднюю зубчатую мышцу. Межреберные мышцы рассекают ближе к верхнему краю реб­ра, чтобы избежать ранения межреберных сосудов. Разрезают тонкие листки внутригрудной фасции и реберной плевры. При этом следует контролировать — не приращено ли легкое по линии разреза. Кровотечение из раненного легкого затрудняет обзор операционной раны и дальнейшие действия. Грубые ма­нипуляции могут привести к увеличению дефекта легкого и уси­лению кровотечения. Вследствие одновременного выделения крови и воздуха образуется кровянистая пена. Податливые рых­лые плевральные сращения нужно разделить тупфером или паль­цем. Плотные фиброзные спайки приподнимают диссектором и рассекают, предварительно коагулировав кровеносные сосу­ды. Межреберные мышцы и реберную плевру после отделения легкого рассекают на большем протяжении, чем поверхност­ные слои тканей, чтобы обеспечить достаточное расширение межреберного пространства.

После установки малого ранорасширителя визуально и пальпаторно исследуют легкое, устанавливают участок биопсии размерами от 1,5×1,5 до 4×5 см, включающий очаги уплотнения ткани. Участок легкого выводят в рану, основание в массе про­шивают аппаратом У0-40 и биоптат отсекают кнаружи от ме­ханического шва. Небольшую часть биоптата направляют на микробиологическое исследование, а основную часть фиксиру­ют в растворе формалина для патогистологического изучения. Повышением давления в наркозном аппарате расправляют лег­кое, вручную прошивают негерметичные и кровоточащие учас­тки вдоль механического шва.

Клиновидное иссечение биоптата несложно выполнить с помощью кровоостанавливающих зажимов. После выдавлива­ния пальцами воздуха по намеченным под углом друг к другу линиям накладывают зажимы. Концы зажимов должны сопри­касаться кнутри от зоны биопсии. Колющей иглой накладыва­ют П-образные тонкие синтетические швы вдоль поверхности зажимов на остающуюся ткань легкого. Особенно тщательно прошивают легкое на вершине клина. Иссекают биоптат по поверхностям зажимов, обращенным друг к другу. После уда­ления зажимов накладывают дополнительные швы на крово­точащие и негерметичные участки раны легкого.

Плевральную полость дренируют силиконовой трубкой ди­аметром 0,7—0,9 см через отдельный прокол грудной стенки. Проверяют надежность гемостаза. Ребра сближают одним перикостальным швом из рассасывающихся нитей. Операцион­ную рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.

Послеоперационный период и осложнения биопсии легкого

Необходимо быстро и полностью расправить легкое путем постоянной аспирации воздуха и крови из плевральной полости. Расправление легкого контро­лируют рентгенологическим исследованием. Дренаж из плев­ральной полости удаляют через сутки после прекращения вы­деления воздуха и экссудата, в среднем через 3 суток после биопсии легкого. Больные с достаточными функциональными резервами легко переносят биопсию легкого. Для пациентов с низкими функциональными показателями органов дыхания операция может оказаться тяжелым вмешательством вследствие нарастания легочной недостаточности в послеоперационном периоде.

Послеоперационные осложнения биопсии легкого ввиду небольшого объема оперативного вмешательства редки. При дефектах хирургичес­кого гемостаза возможно внутриплевральное кровотечение из раны легкого, разрушенных плевральных сращений и сосудов межреберного промежутка. Редко наблюдаются подкожная эм­физема и продолжительное, в течение 2—3 суток, выделение по дренажу воздуха из плевральной полости. Возникшие осложне­ния удается ликвидировать консервативными лечебными мероп­риятиями.

Результативность открытой биопсии легкого высока. По свод­ной статистике, точный диагноз уста­новлен в 95,4% случаев. Предоперационный диагноз подтвержден лишь у 30,8%, а у большинства больных изменен. Нозологическая структура очаговых диссеминаций выглядит следующим образом:

• очаговая пневмония и метапневмонический пневмосклероз —  28,8%
• саркоидоз легких 2 и 3 стадии —25,0%
• множественные метастазы рака — 13,5%
• диссеминированный туберкулез —11,5%
• идиопатический фиброзирующий альвеолит 7,7%
• другие заболевания — 13,5% наблюдений.