Диагностическая торакотомия это вскрытие плевральной полости с целью осмотра, пальпации, получения биоптата для срочного морфологического исследования и, как правило, радикального удаления патологического образования.
Пробную, эксплоративную, торакотомию, при выполнении которой установлена неоперабельность злокачественной опухоли, не относят к диагностическим операциям. Открытая биопсия легкого по своей сути является диагностической торакотомией, но при ее выполнении не планируется радикальное удаление пораженного органа. После морфологического исследования биоптата назначают лекарственную терапию. Название «диагностическая торакотомия» не полностью отражает содержание операции. По ходу вмешательства, помимо диагностики, выполняется лечебное хирургическое воздействие на тканях и органах больного.
Показания к диагностической торакотомии
— периферические и прикорневые шаровидные образования легкого, опухоли и кисты средостения, опухолевидные процессы грудной стенки и диафрагмы, локализующиеся в грудной полости и не верифицированные перед торакотомией.
В связи с внедрением в практику компьютерной томографии и торакоскопических операций показания к диагностической торакотомии сужаются.
Доступ при диагностической торакотомии
Доступ избирается в зависимости от локализации патологического процесса и предполагаемого максимального объема операции в случае его злокачественной природы. Для операции на легком чаще применяют переднебоковую торакотомию через 4-е или 5-е межреберье от края грудины до задней подмышечной линии. Этот доступ обеспечивает идеальные условия для проведения эндотрахеального наркоза и оптимальный подход к элементам корня легкого.
Боковую торакотомию обычно выполняют через 5-е или 6-е межреберье от среднеключичной линии до точки, отстоящей на 3—6 см кзади от задней подмышечной линии в положении больного на валике на здоровом боку. Наименее травматичный доступ. Он обеспечивает удобный подход ко всем сегментам и корню легкого, переднему и заднему средостению, стенкам грудной полости.
Заднебоковая торакотомия — послойное рассечение мягких тканей от околопозвоночной линии, огибая нижний угол лопатки, до средней подмышечной линии. Торакотомия выполняется через ложе резецированного VI ребра. Обеспечивает подход к задней поверхности корня легкого, позволяет обработать в первую очередь главный бронх и предупредить поступление гнойного бронхиального секрета в бронхи здорового легкого. При обработке элементов корня меньше травмируется сердце в случае уменьшения объема легкого и смещения средостения. Доступ более травматичен, так как пересекаются мышечные массивы и выполняется резекция ребра. Затруднено проведение эндотрахеального наркоза и реанимационных мероприятий в случае необходимости. По этим причинам диагностическая заднебоковая торакотомия выполняется очень редко.
Трансстернальный доступ для диагностической торакотомии с полным продольным рассечением грудины обеспечивает идеальный подход к переднему средостению, вилочковой железе, перикарду и сердцу. После рассечения средостенной плевры доступны передние отделы легкого.
Выполнив визуальное и пальпаторное исследование легкого, средостения, стенок грудной полости, принимают решение о биопсии патологического образования. Чаще проводят полное или частичное иссечение образования, увеличенного лимфатического узла, реже — пункционную биопсию. Материал, полученный при диагностической торакотомии подвергают срочному патогистологическому и цитологическому исследованию. Небольшое образование в периферической зоне легкого удаляют путем атипичной плоскостной или клиновидной резекции его с помощью сшивающего аппарата или кровоостанавливающих зажимов; в последнем случае используют ручной шов раны легкого. Доброкачественная опухоль, например, гамартома, легко удаляется путем вылущивания. При расположении патологического очага в центре доли и в прикорневой зоне показана типичная сегментарная, долевая резекция легкого. После срочного морфологического исследования операционного материала принимается решение о дальнейших лечебных действиях.
Патологическое образование средостения, грудной стенки, диафрагмы удаляют в пределах здоровых тканей. Плевральную полость после диагностической торакотомии дренируют силиконовыми трубками диаметром 7—9 мм во 2 и 7 межреберьях. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо. После операции необходимо быстро и полностью расправить легкое с помощью постоянной активной аспирации. Дренажи удаляют не ранее, чем через сутки после прекращения выделения воздуха.