Техника неотложной торакотомии

Левосторонний переднебоковой разрез предпочтителен для торакотомии в приемном отделении. Преимущества этого разреза у пострадавшего в критическом состоянии включают:

(a)  быстрый доступ простыми инструментами,

(b)   способность выполнить эту процедуру на пациенте в положении лежа на спине

(c)    легкое расширение разреза на правую половину грудной клетки, перевод в чрездвухплевральную торакотомию, которая обеспечивает доступ к обеим плевральным полостям, к органам переднего и заднего средостения.

Из этого доступа могут быть выполнены ключевые этапы торакотомии в приемном отделении, а именно, перикардиотомия, открытый массаж сердца, и наложение зажима на грудную аорту. Изначально выполнение чрездвухплевральной торакотомии показано у гипотензивных пациентов с проникающим ранением правой половины груди. Это обеспечивает немедленный, прямой доступ к ране легкого или сосуда справа, все еще позволяя доступ к перикарду с левой стороны для открытого массажа сердца. Чрездухплевральную торакотомию можно также выполнять у больных с предполагаемой воздушной эмболией, поскольку она обеспечивает доступ к полостям сердца для аспирации, коронарным сосудам для массажа, и обоим легким для ликвидации источника эмболии.

Комплект для реанимационной торакотомии должен быть подготовлен перед поступлением пациента. Комплект должен включать скальпель с лезвиями № 10, грудной ретрактор, зубатые зажимы, изогнутые ножницы Мауо, сосудистые зажимы (большой и маленький), длинный иглодержатель, нож , молоток, и внутренние пластины дефибриллятора. Должны быть доступны стерильный отсос, кожный степлер, и различный шовный материал,
тефлоновые прокладки. При поступлении пациента и определении необходимости торакотомии в приемном отделении, левая рука пациента должна быть помещена выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ к левой половине груди. Переднебоковая торакотомия начинается разрезом на уровне пятого межреберного промежутка. Уровень разреза соответствует нижней границе большой грудной мышцы, ниже соска пациента. У женщин грудь нужно отвести выше, чтобы получить доступ к этому промежутку, разрез выполняется по складке под молочной железой. Разрез должен начаться на правой стороне грудины; если требуется пересечение грудины, это экономит отнимающий много времени этап выполнения дополнительного разреза кожи. Поскольку начальный разрез проводят поперек через грудь, и он проходит ниже соска, должен быть выполнен нежный изгиб разреза в направлении подмышечной впадины пациента; этот изгиб разреза кожи коррелирует с естественным изгибом грудной клетки. Кожа, подкожная жировая клетчатка, и мышцы грудной стенки рассекаются скальпелем, чтобы обнажить ребра и межреберный промежуток. Межреберные мышцы и париетальная плевра рассекаются, как один слой или изогнутыми ножницами Mayo или резко скальпелем; межреберные мышцы должны быть разделены вдоль верхнего края ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудистонервного пучка. Кровотечение из грудной стенки у этих пациентов минимально и не должно быть поводом для беспокойства на этом этапе реанимации. После завершения разреза, и входа в грудь, вставляют грудной ранорасширитель Finochietto, так, чтобы ручка была направлена вниз, к подмышечной впадине. Размещение ручки по направлению к кровати, а не к грудине позволяет преобразовать левостороннюю торакотомию в чрездвухплевралную, не изменяя положения ранорасширителя.

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватной экспозиции, могут использоваться несколько методов. Грудина может быть рассечена для улучшения экспозиции ножом; необходимо соблюдать осторожность, упирая нож ЬеЬвсИе в нижнюю поверхность грудины, так как при использовании молотка, он сильно рассекает грудину, наконечник инструмента может отклониться, что может привести к ятрогенному ранению сердца. Если грудина разделена поперек, то после восстановления перфузии, должна быть лигирована внутренняя грудная артерия; это может быть выполнено, использованием восьмиобразного шва шелком 2-0 или наложением зажима с раздельной перевязкой шелковыми нитями 2-0. Дополнительная правосторонняя переднебоковая торакотомия превращает разрез  в чрездвухплевральный или «бабочки», при котором достигается широкая экспозиция плевральных полостей и органов, переднего и заднего средостения. Как только правая плевральная полость открыта, ранорасширитель должен быть перемещен в положение по средней линии, чтобы раскрыть грудную стенку для максимальной экспозиции. Когда необходима визуализация раны в дуге аорты или главных ветвях, верхний сегмент грудины дополнительно раскалывается по средней линии.

Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из раны сердца

Перикард рассекают широко, начиная от верхушки сердца и продолжая разрез по направлению к вырезке грудины, впереди и параллельно диафрагмальному нерву. Если перикард не переполнен кровью, его стенка приподнимается вверх зубчатыми пинцетами и быстро вскрывается ножницами. Если имеется напряженная тампонада перикарда, приходится начинать перикардиотомию скальпелем или острием ножниц. Кровь и сгустки должны быть полностью эвакуированы из полости перикарда. Сердце должно быть освобождено из перикарда, что достигается введением правой руки через разрез перикарда, и охватом левой поверхности сердца с извлечением его в левую плевральную полость. При этом левая сторона рассеченного перикарда размещается позади сердца, что делает возможным доступ к сердечным камерам, для ушивания ран сердца и эффективного открытого массажа. Быстрая остановка кровотечения является главным при ранении сердца. При бьющемся сердце, кровоточащую рану желудочка нужно немедленно прижать пальцем или наложить мягкие сосудистые зажимы на предсердия или крупные сосуды. Тщательное ушивание раны сердца может быть отсрочено, до окончания начальных реанимационных мероприятий. В небьющемся сердце кардиоррафия выполняется до дефибрилляции и массажа сердца. Раны в тонкостенном правом желудочке лучше всего зашивать 3-0 нерассасывающимися горизонтальными матрасными швами. Укрепление линии шва тефлоновыми прокладками является идеалом для более тонкого правого желудочка, но не существенно.

Зашивая рану желудочка, нужно позаботится, чтобы в шов не попал коронарный сосуд. В этих случаях должны использоваться вертикальные матрасные швы, чтобы исключить попадание коронарного сосуда в шов и предотвратить ишемию сердца.

В левом желудочке с более толстой мышечной стенкой, особенно при линейной колотой ране, остановка кровотечения часто может быть выполнена кожным степлером. Раны вен, раны предсердий, и повреждения ушка предсердия могут быть зашиты непрерывным или кисетными швами. Раны задней поверхности могут быть особенно коварны, так как требуют приподнять сердце для их экспозиции; зашивание этих ран лучше всего выполнять в операционной с оптимальным освещением и оборудованием. Для раны желудочка с дефектом тканей, или для недоступных ран задней поверхности, может использоваться временная окклюзия верхней и нижней полой вены. Было предложено использование катетера Foley для временной окклюзии ран сердца; мы считаем, что это может неосторожно расширить рану из-за тракции.

Мероприятия по поддержанию сердечной деятельности, включая непрямой массаж сердца

Восстановлению органа и перфузии ткани могут содействовать многие мероприятия. Во-первых, должен быть установлен перфузионный сердечный ритм. Доказана польза ранней дефибрилляции при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, доказан эффект использования амиодарона (как альтернатива лидокаину) после адреналина, у больных невосприимчивых к дефибрилляции. Магнезия может быть полезной при пируэтной желудочковой тахикардии (torsades de pointes); другие аритмии должны лечиться согласно современным руководствам. Внутренняя дефибрилляция может также требоваться, при показаниях аналогичных при закрытой сердечнолегочной реанимации. Необходимо ознакомление с внутренними пластинами дефибриллятора и умение создать заряд дозированный в джоулях. В случае остановки сердца должен быть быстро выполнен бимануальный открытый массаж сердца. Мы предпочитаем делать это движением, напоминающим аплодирующие руки — запястья сближены, последовательно смыкаются от ладоней до пальцев. Сжатие желудочков должно выполняться от верхушки к основанию сердца. Настоятельно рекомендуется двуручная техника, поскольку массаж одной рукой представляет угрозу перфорации миокарда большим пальцем.

Могут быть необходимы фармакологические дополнения, чтобы увеличить коронарное и мозговое перфузионное давление. Первое средство при реанимации в данный момент — внутрисердечное введение адреналина. Адреналин вводится непосредственно в левый желудочек, специальной иглой, которая напоминает иглу для спинномозговой пункции. Как правило, сердце необходимо немного приподнять, чтобы вывести в поле зрения расположенный кзади левый желудочек. Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать перегиба коронарной артерии во время инъекции.

Хотя применение адреналина во время реанимации имеет своих сторонников, увеличивается количество данных, которые дают основания предполагать, что вазопрессин может превосходить адреналин в увеличении мозговой перфузии и другого жизненноважного органного кровотока .

Назначение кальция, теоретически вредного при реперфузионных повреждениях, увеличивает сердечную сократимость, и может быть полезным в условиях гипокальциемии вследствие массивной трансфузии. Метаболический ацидоз — частое явление после реанимационной торакотомии и реанимации, основа терапии — адекватная альвеолярная вентиляция и восстановление перфузии ткани. Не доказана польза терапии бикарбонатом натрия при дефибрилляции, восстановлении кровообращения, или в улучшении выживания. Она может быть оправдана после длительной остановке сердца или реанимации, потому что рецепторы катехоламина могут быть сенсибилизированы.

Окклюзия грудной аорты и контроль ворот легких

После торакотомии и перикардиотомии с оценкой сердца, нисходящая грудная аорта должна быть пережата, чтобы увеличить коронарную перфузию, если сохраняется гипотензия (АД<70 мм рт.ст.). Мы предпочитаем пережимать грудную аорту, ниже корня левого легкого. Экспозиция этой области лучше всего достигается, при отведении левого легкого вперед и вверх. Хотя некоторые рекомендуют, разрушить легочную связку, чтобы лучше мобилизовать легкое, это является ненужным и влечет риск ранения нижней легочной вены. Выделение грудной аорты оптимально выполняется под визуальным контролем, путем рассечения средостенной плевры и отделения аорты от пищевода спереди и от предпозвоночной фасции сзади. Выделять аорту нужно с осторожностью, так как при ее циркулярной мобилизации возможен отрыв грудных и других мелких сосудистых ветвей. Альтернативно, если чрезмерное кровотечение, которое является более реалистическим клиническим сценарием ограничивает прямую визуализацию, можно тупо выделить нисходящую аорту большим пальцем и кончиками пальцев. После этого, идентифицированная и изолированная, грудная аорта пережимается большим зажимом  или сосудистым зажимом. Если аорта не может быть легко изолирована от окружающих тканей, пальцами прижмите аорту к позвоночнику, вызывая ее окклюзию. Хотя окклюзия грудной аорты обычно выполняется, после перикардиотомии, она может быть первым этапом после входа в грудь, у больных имеющих ранение вне груди, с которым связана кровопотеря.

У контроля корня легкого есть два показания. Во-первых, если существует коронарная или системная воздушная эмболия, дальнейшая эмболия предотвращается, путем наложения сосудистого зажима на корень легкого. Одновременно выполняются энергичный кардиальный массаж, чтобы продавить воздух через коронарные артерии и пункция иглой верхушки левого желудочка и корня аорты для аспирации воздуха. Во-вторых, если у пациента есть повреждение легочных ворот или отмечается кровотечение из паренхимы легкого, пережатие ворот легкого может предотвратить кровопотерю. Контроль ворот может быть выполнен зажимом, перекрутом легкого, или временно пальцевым прижатием.