Ценность торакотомии в приемном отделении в реанимации пациента находящегося в глубоком шоке, но еще не умершего неоспорима. Однако ее неразборчивое использование, превращает эту процедуру в высокозатратную с мизерным результатом.За прошлые три десятилетия произошло значительное изменение в выполнении торакотомии в приемном отделении, из почти обязательной процедуры, показанной любому травмированному пациенту до показанной очень немногим пациентам. Во время колебания этого маятника на нескольких группах попытались объяснить клинические руководящие принципы торакотомии в приемном отделении.
В 1979, мы проанализировали 146 пациентов, перенесших реанимационную торакотомию, и предложили избирательный подход к ее использованию у умирающего травмированного пациента, основанный на рассмотрении следующих переменных:
(1) местоположение и механизм повреждения,
(2) признаки жизни на месте происшествия и при поступлении в приемное отделение,
(3) электрическая активность сердца при торакотомии,
(4) реакция систолического давления на поперечное пережатие аорты зажимом.
Чтобы утвердить клинические руководящие принципы, мы провели проспективное исследование, при котором эти данные были тщательно зарегистрированы у всех пациентов во время торакотомии.
В 1982, были проанализированы первые 400 пациентов, более свежий обзор суммировал данные по 868 пациентам, которые перенесли торакотомию в приемном отделении в Denver Health Medical Center из них, 676 (78 %) умерли в приемном отделении, 128 (15 %) умерли в операционной, и 23 (3 %) умерли от полиорганной недостаточности, в отделении интенсивной терапии. В конечном счете, 41 (5%) пациент остался в живых, и 34 выздоровели полностью без неврологических осложнений. В то же время этот результат может казаться низким, но важно подчеркнуть, что торакотомия выполнялась фактически каждому травмированному пациенту, доставленному в приемное отделение. Фактически, 624 (72 %) были без показателей жизненно важных функций до поступления в приемное отделение, и у 708 пациентов (82 %) не было никаких показателей жизненно важных функций во время поступления в приемное отделение. Напротив, важно подчеркнуть, что пациенты без симптомов жизни на месте происшествия, благоприятно ответившие на реанимационные мероприятия, были исключены из анализа, потому, что не требовали торакотомии в приемном отделении; эти пациенты подтверждают, что догоспитальное клиническое обследование не всегда надежно при этапировании тяжело травмированных пациентов Действительно, авторы спасли многих людей, перенесших закрытую и проникающую травму, у которых не было никаких симптомов жизни, при оценке состояния на месте происшествия.
Выживаемость и процент неврологических нарушений после торакотомии приемного отделения значительно варьируют, из-за гетерогенности групп пациентов о которых сообщается в литературе. Как ранее указывалось, определяющие факторы выживания включают механизм, местоположение раны и физиологические кондиции пациента во время торакотомии. Мы попытались объяснить воздействие этих факторов в установлении частоты успешной торакотомии приемного отделения, сопоставляя данные многих клинических групп, сообщающих о 50 или более пациентах. К сожалению, несогласованность в стратификации пациентов и недостаточность клинических деталей ограничивают объективный анализ этих данных. Хотя некоторые обзоры анализируют механизм повреждения и клинический статус пациентов, доставленных в приемное отделение, другие комбинируют все механизмы повреждений. Мы полагаем, ключевым, разделение пациентов согласно локализации и механизму повреждения, так же, как и по наличию симптомов жизни (то есть — артериальное давление, дыхательные движения, электрическая активность сердца и активность зрачков).
Данные, полученные в итоге до настоящего времени, подтверждают, что торакотомия в приемном отделении имеет самую высокую выживаемость после изолированного ранения сердца. В среднем 35 % взрослых пациентов, доставленных в шоке, определенном, как систолическое артериальное давление < 70- мм. рт. ст., и 20 % без показателей жизненно важных функций были спасены после изолированного проникающего ранения сердца, если в приемном отделении была выполнена торакотомия. Напротив, только 1-3 % пациентов с закрытой травмой, перенесших торакотомию в приемном отделении, остаются в живых, независимо от клинического статуса при поступлении. При проникающих ранениях торса, 14 % пациентов, требующих торакотомии в приемном отделении, были спасены, если имелась гипотензия с поддающимися обнаружению показателями жизненно важных функций, 8 % из тех, кто не имел никаких показателей жизненно важных функций, но имел симптомы жизни при поступлении, и 1 % пациентов без симптомов жизни. Эти результаты подтверждены недавним сообщением 24 отдельных исследований, включающих всех пациентов, перенесших торакотомию в приемном отделении при закрытом или проникающем механизме ранения; 42 Выживаемость пациентов, переносящих торакотомию в приемном отделении, при проникающих повреждениях составляла 8.8 %, и 1.4 % при закрытой травме. В дополнение, — самая высокая выживаемость после торакотомии в приемном отделении при изолированных ранениях сердца (19.4 %), вследствие колотых ран (16.8 %) и огнестрельных ранений (4.3 %).
|
Исходы торакотомии в приемном отделении у взрослых
|
Хотя ясна роль торакотомии в приемном отделении у пациентов в шоке, но с измеримыми показателями жизненно важных функций, есть разногласия о ее использовании у пациентов, переносящих сердечнолегочную реанимацию до прибытия в приемное отделение.
Хотя имеются многократные сообщения о низкой выживаемости и мрачных результатах после догоспитальной сердечнолегочной реанимации, завершение реанимации на догоспитальном этапе не должно переноситься на всех пациентов. Наш новый анализ, охватывающий случаи за 26 лет, показывает, что торакотомия в приемном отделении играет значительную роль у пострадавшего, перенесшего догоспитальную сердечнолегочную реанимацию. Большинство пациентов, которые остались в живых, поступив в терминальном состоянии, перенеся колотую рану торса, совместимы с предыдущими сообщениями. Дополнительно, более чем 80 % пациентов были нейрологически интактны при выписке. Мы полагаем, что это исследование обеспечивает простые, ясные руководящие принципы для использования торакотомии в приемном отделении, как реанимационного мероприятия, гарантирующего, включение всех потенциально подлежащих спасению пациентов. Все выжившие, перенесшие сердечнолегочную реанимацию по прибытию в приемное отделение, потеряли показатели жизненно важных функций меньше чем за 15 минут до поступления при проникающем механизме и меньше чем 5 минут при закрытом механизме травмы.
Появляющиеся данные указывают, что клинические результаты в педиатрической популяции являются зеркальным отражением опыта у взрослых. Можно было бы ожидать, что у детей будет более благоприятный результат по сравнению с взрослыми, по аналогии с результатами после черепно-мозговой травмы. Однако это не подтвердилось в многократных исследованиях. Beaver и коллеги сообщили об отсутствии выживших среди 27 пациентов, в возрасте от 15 месяцев до 14 лет, перенесших после травмы торакотомию в приемном отделении Johns Hopkins Hospital, Powell и соавторы, в South Alabama Medical Center, описали выживание 20 % (3 из 15 пациентов) у больных от 4 — 18 лет. В исследовании в Denver Health Medical Center, охватившем 11-летний опыт 689 торакотомий приемного отделения, мы выделили 83 пациента (12 %), которые были моложе 18 лет.Выживание по механизмам повреждения составляло 9 % (1 из 11) для колотых ран, 4 % (1 из 25) для огнестрельных ранений, и 2 % (1 из 47 пациентов) для закрытой травмы. Среди 69 пациентов, доставленных в приемное отделение без показателей жизненно важных функций, только 1 выживший пациент (1 %) (с колотой раной). Это контрастировало со спасением 2 (14 %) из 14 пациентов с показателями жизненно важных функций. Результаты при закрытой травме, преобладающем механизме смертельных повреждений у детей, были неутешительны, только с 2%-ым спасением, и отсутствием выживших, при отсутствии показателей жизненно важных функций. Таким образом, как и у взрослых, так и у детей результат реанимационной торакотомии в значительной степени определен механизмом повреждения и физиологическим статусом при поступлении в приемное отделение.
Анализ доступной литературы показывает, что успех торакотомии в приемном отделении приближается к 35 % у пациентов, поступающих в шоке с проникающим ранением сердца, и 15 % для всех проникающих ранений. Пациенты, переносящие сердечнолегочную реанимацию по прибытию в приемное отделение, должны быть стратифицированы основываясь на повреждении и времени транспортировки, чтобы определить целесообразность торакотомии в приемном отделении. Наоборот, результат у пациентов относительно плох, когда торакотомия приемного отделения выполняется при закрытой травме; 2%-ое выживание у больных в шоке и менее чем 1%-ое выживание у пациентов без показателей жизненно важных функций.