медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лапаротомия

лапаротомияРаскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чре­восечением, или лапаротомией (от греч. lapara— живот, tomia— разрез).

Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравма­тичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свобод­ное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота.

Существует пять видов лапаротомий:

  1. Продольные
  2. Косые
  3. Поперечные
  4. Угловые
  5. Комбинированные

Продольные лапаротомии

Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В за­висимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.

Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их раз­деляет неповрежденная мышца.

Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают пе­реднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота мо­жет сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней спо­собствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для на­ложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.

Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мыш­цы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.

Косые лапаротомии

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обес­печения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на грани­це наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздош­ную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направле­ния разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.

Поперечные лапаротомии

Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно не­рвным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяют­ся в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недо­статком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мыши).

Угловые лапаротомии

Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге.

Комбинированные лапаротомии

Комбинированные (торакоабдоминальные) разрезы выполняют во время больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости, когда нужно раскрыть брюшную полость и одну из плевральных полостей или средостение.

Общие правила лапаротомии

При любом виде лапаротомии руководствуются определенными правилами и последовательностью выполнения технических при­емов. Одним из них является правильное положение больного на операционном столе. При выполнении разрезов на переднебоковой стенке больного кладут на спи­ну. Если операция проводится на органах, расположенных в надчревной области, под поясницу пациенту подкладывают валик или надувную подушку.

Современные операционные столы имеют особые приспособления для измене­ния положения больного. Во время оперативного доступа к органам подчревной области рекомендуется обеспечить высокое положение тазового отдела тела больно­го. При выполнении лапаротомии в паховых и латеральных областях передней стенки живота у пациентов с избыточной массой тела операционный стол можно накло­нять в правую или левую сторону. Выбирая операционный доступ, нужно учитывать тип строения тела больного, возможное расположение оперированного органа, предполагаемый объем операции.

Для меньшего травмирования брюшной стенки и формирования крепкого пос­леоперационного рубца рекомендуют придерживаться следующих общих принци­пов проведения лапаротомии:

  • пересекать мышцу, а не апоневроз;
  • смешать линии рассечения анатомических слоев относительно друг друга по оси (переменный доступ) или в виде ступенек (лестничный доступ);
  • сохранять сосуды и нервы.

При вскрытии париетальной брюшины во время лапаротомии нужно путем обкладывания салфетками обезопасить операционную рану от возможного инфицирования, временного со­единения краев кожи и брюшины. Выведенный в рану орган изолируется (огражда­ется) от брюшной полости с помощью больших влажных салфеток. Органы брюш­ной полости во время операции постоянно увлажняются теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Увлажнение мезотелия висцеральной брюшины органов препятствует его разрушению и уменьшает риск возникновения спаек в послеопе­рационный период. После лапаротомии обследуют содер­жимое брюшной полости. Если диагноз установлен, во время операции осматривают больной орган (для его подтверждения), а также место возможного затекания содержимого в слу­чае перфорации полого органа и регионарные лимфатические узлы, если имеется подозрение на новообразование. При проникающих ранениях и тупых травмах жи­вота все органы брюшной полости нужно обследовать в такой последовательности: пищеварительный канал на всем протяжении, печень и желчные пути, селезенку, поджелудочную железу, органы забрюшинного пространства. При кровотечении, истечении кишечного содержимого, желчи сначала останавливают кровотечение, накладывают кишечные жомы и проводят полную ревизию, после чего определяют последовательность хирургических манипуляций и их объем.

В конце операции тщательно укрывают брюшиной все места, где был нарушен серозный слой, окончательно высушивают брюшную полость от крови, выпота, ки­шечного содержимого, желчи. При этом обращают внимание на изолированные учас­тки брюшной полости: сумки, пазухи, карманы. Скрупулезность гемостаза проверя­ется с помощью тампона из марли, закрепленного на длинном зажиме в самых отло­гих местах брюшной полости. Проверяют и подсчитывают количество инструментов и салфеток, чтобы предотвратить случайное оставление их в брюшной полости.

Лапаротомные раны зашивают послойно наглухо или используя дренаж, который лучше выводить через отдельный небольшой разрез. Париетальную брю­шину обычно зашивают непрерывным швом. На мышцы и апоневрозы накладыва­ют узловые швы. Кожу зашивают узловыми швами с тщательным сопоставлением краев раны.

Повторный разрез брюшной полости называется релапаротомией. В зависимос­ти от периода, прошедшего от момента первой операции, различают раннюю и позднюю релапаротомию. При ранней релапаротомии для доступа в брюшную по­лость снимают швы. Поводом для повторной лапаротомии чаще всего являются кровотече­ние, непроходимость кишок, нагноение. Значительные затруднения возника­ют при закрытии раны после релапаротомии: в воспаленных тканях невозможно послойно зашить рану; накладываемые швы легко прорезываются. В этом случае через все слои стенки живота накладывают однорядный шов, нити которого завя­зывают на резиновых трубочках или марлевых валиках. Швы укрепляют широкими полосками пластыря и удаляют не ранее чем через 14 суток после операции.

Видео:

Лапаротомия: 16 комментариев

  1. Лапароскопия шагает по планете, вопрос о видах лапаротомий все более устаревает.

  2. Использует ли кто-то в своей практике необычные разрезы брюшной стенки ? Как, например, косые, поперечные, угловые, комбинированные ? Поделитесь техникой любимого разреза ? Или такая экзотика это удел кафедральных профессоров, а обычные хирурги ограничиваются срединными разрезами ? Имеет ли право на жизнь нестандартные доступы ? Или в эпоху лапароскопии мой вопрос вообще потерял актуальность ?

  3. Срединная лапаротомия. Разрез кожи по срединной линии, вскрытие влагалища прямой мышцы, отведение прямой мышцы кнаружи, вскрытие задней стенки влагалища и брюшины. Круглую связку можно пересечь. Вот доступ к желчному пузырю. Хорош, грыж нет. Но время доступа, закрытие брюшной полости, всё сводит на нет. Чудаки остались. Может это и хорошо?

  4. А какие разрезы брюшной стенки Вы, коллега, называете необычными?

    И почему эти разрезы вправе использовать только кафедральные профессора?

    И какая разница между “кафедральным профессором” и “хирургом” ?

  5. Все разрезы хороши, в меру. И подходят к каждому хирургу,как патрон к определенному оружию.К разрезу надо подходить очень аккуратно,так меня учили профессора : Силаев Ю.С.,Зак В.И.,Третьяков А.А.,Слепых Н.И. и сообразно той патологии у каждого больного, и каноны следует соблюдать, помнить об анатомичности разрезов.

  6. Для трансплантации печени используем разрез “Мерседес” по типу лучей в знаке компании. Обеспечивает хороший обзор и доступ к верхнему и среднемы отделам брюшной полости. Для забора органов брюшной полости используем крестообразный разрез.

  7. Для “забора органов” – хоть крестом, хоть звездой – всё едино, коллега.

    Обратите внимание, как поставлен вопрос?

    Для Вас , для меня “мерседес” , “шеврон” – это рутина. Для доктора – искушение. Каким разрезом ( доступом), к примеру, лучше подойти к средней части пищевода выше легочных сосудов?

  8. При травме селезенки у тучного больного лично применял дополнительный разрез параллельно левой реберной дуге , соединяющийся с верхним углом срединной лапаротомии, при этом кожно-мышечный лоскут был откинут вниз, отлично было все видно, селезенку удалили.

    В другой раз, при проникающем ножевом ранении в левую боковую область живота по средне-подмышечной линии (тоже у больного с избыточной массой), чтобы исключить ранение забрюшинной части ободочной кишки, продлил рану в поперечном направлении почти до средней линии, эвентрировал кишечник, провел ревизию, мобилизовал нисходящую ободочную кишку , полностью ее осмотрел, ревизировал левую почку, ушил 2 раны в тонкой кишке. Только у больного в последствии была потеря кожной чувствительности в данном сегменте.

    При холецистостомии (в основном у онкобольных с раком головки pacreas) только разрез по Кохеру в правом подреберье, причем небольшой, сантиметров 5, пузырь прямо в рану выходит, очень удобно, операцию под местной анестезией проводить можно, т.к. анестезиологи часто бояться давать наркоз истощенным больным.

  9. ivor Lewis разрез справа- разрез хорош для доступа к средней части пищевода при опухолях. Мне его применять не приходилось.

  10. Ivor Lewis – это двухэтапный подход к опухолям нижней и средней части пищевода, когда анастомоз накладывется в заднем средостении ниже правых легочных вен. Первым этапом является верхне-срединная лапаротомия, позволяющая мобилизовать желудок и нижнюю часть пищевода. После этого пациент укладывается на левый бок и производится правосторонняя задне-боковая торакотомия на уровне 5-го межреберья. мобилизуется пищевод (верхней границей является правая нижняя легочная вена) и , после резекции необходимого сегмента, анастомозируется с желудком.

    Альтернативой этому доступу в некоторых случаях может быть левый торакоабдоминальный доступ по Lawrence.

  11. Более правильно – правосторонняя торакотомия, а потом лапаротомия. Операция Савиных – не радикальная, хотя сам он её делал часов по 5-6. Жаль умер от рака почки. Легендарная личность, забываем постепенно наших корифеев. Проблема разрезов уйдёт со временем, мне так кажется?

  12. Я имел в ввиду верхний доступ Ivor Lewis, мне казалось, я упомянул опухоли пищевода, а пищевод не удалишь из одного доступа. Так что полагал, что будет понятно.

  13. детский врач говорит :

    Да, все больше операций выполняется торакоскопически или лапароскопически. Так что вы правы, проблема разрезов уйдет, в основном, за исключением трансплантации.

  14. Что касается “любимого разреза”, так сколько врачей, столько и мнений : кто-то “от пупка до лобка” доступ к аппендиксу предпочитает, а кто-то тонзиллэктомию через задний проход напильником делает… основным критерием должны быть эффективность и удобство для конкретного врача и конкретного больного!

  15. Метафору про задний проход и напильник оставим в стороне, а если кто-то предпочитает проводить аппендектомию через лапаротомию во весь живот- такому хЕрургу надо киянкой стучать минут 20 по пальцам, а потом гнать куда-подальше из хирургии.

  16. Я тоже всегда думал, что желудок надо мобилизовать от ДПК, потом умные люди объяснили, что сверху, в дистальном направлении более рациональней. Это было много лет назад. О лимфооттоке не будем спорить, тем паче, это НИКТО не знает!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"