Раскрытие брюшной полости во время операций на ее органах называется чревосечением, или лапаротомией (от греч. lapara— живот, tomia— разрез).
Разрезы, выполняемые для доступа к органам брюшной полости, должны быть малотравматичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), обеспечивать свободное манипулирование на оперируемом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабления передней стенки живота.
Существует пять видов лапаротомий:
- Продольные
- Косые
- Поперечные
- Угловые
- Комбинированные
Продольные лапаротомии
Срединная лапаротомия (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка к лобковому симфизу. В зависимости от локализации разреза относительно пупка различают верхнюю, среднюю и нижнюю лапаротомию. При средней лапаротомии пупок необходимо обходить слева, чтобы предотвратить ранение круглой связки печени, направляющейся к висцеральной поверхности печени справа от пупка и являющейся облитерированной пупочной веной. При срединном разрезе не повреждаются мышцы, крупные сосуды и нервы, при необходимости его можно продолжить кверху или вниз. Поскольку этот разрез обеспечивает хороший доступ к органам брюшной полости, его чаще других применяют в хирургии. Недостатком срединного разреза является несколько замедленное заживление вследствие слабого кровоснабжения белой линии живота.
Парамедианная лапаротомия проводят по внутреннему краю прямой мышцы живота, разрезая его влагалище. Мышцу отводят наружу и поэтапно рассекают другие слои передней стенки живота. В этом случае образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота не совпадают: их разделяет неповрежденная мышца.
Трансректальная лапаротомия проводят через прямую мышцу живота. Рассекают переднюю стенку влагалища указанной мышцы, разъединяют по ходу волокон, после чего рассекают заднюю стенку. Разъединение волокон прямой мышцы живота может сопровождаться кровотечением, но хорошее кровоснабжение последней способствует быстрому заживлению. Этот доступ используют главным образом для наложения свищей. Отверстие свища располагают внутри прямой мышцы живота, за счет тонуса которой предотвращается выход содержимого желудка наружу.
Параректальная лапаротомия (Леннандера) проводят по наружному краю прямой мышцы живота. После вскрытия передней стенки ее влагалища мыщцу отодвигают кнутри, рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Данный разрез иногда используют при аппендэктомии для уточнения диагноза, так как он может быть продолжен книзу для осмотра органов малого таза.
Косые лапаротомии
Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю реберных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Эти разрезы применяются для обеспечения доступа к печени, желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку (в частности, косой разрез Волковича—Дьяконова). Разрез проводят на границе наружной и средней трети линии, которая соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком (точка МакБурнея) почти параллельно паховой связке. Направления разреза изменяют, учитывая ход волокон широких мышц живота. Его называют переменным (кулисным) разрезом, который не вызывает ослабления боковой стенки живота. Недостатком разреза является ограниченность доступа к органам брюшной полости и возникновение затруднений во время их осмотра.
Поперечные лапаротомии
Поперечные разрезы проводят в горизонтальном направлении параллельно нервным стволам и сосудам, пересекая одну или обе прямые мышцы живота, которые обеспечивают широкий доступ к внутренним органам. Чаше всего такие лапаротомии применяются в нижних областях живота для доступа к органам малого таза. Серьезным недостатком поперечных разрезов является ослабление переднебоковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мыши).
Угловые лапаротомии
Угловые разрезы выполняют при необходимости продолжить разрез в другом направлении, под углом. Например, для обеспечения доступа к печени и внепеченочным желчным путям продольный разрез по белой линии живота продолжают в косой, который ведут параллельно реберной дуге.
Комбинированные лапаротомии
Комбинированные (торакоабдоминальные) разрезы выполняют во время больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости, когда нужно раскрыть брюшную полость и одну из плевральных полостей или средостение.
Общие правила лапаротомии
При любом виде лапаротомии руководствуются определенными правилами и последовательностью выполнения технических приемов. Одним из них является правильное положение больного на операционном столе. При выполнении разрезов на переднебоковой стенке больного кладут на спину. Если операция проводится на органах, расположенных в надчревной области, под поясницу пациенту подкладывают валик или надувную подушку.
Современные операционные столы имеют особые приспособления для изменения положения больного. Во время оперативного доступа к органам подчревной области рекомендуется обеспечить высокое положение тазового отдела тела больного. При выполнении лапаротомии в паховых и латеральных областях передней стенки живота у пациентов с избыточной массой тела операционный стол можно наклонять в правую или левую сторону. Выбирая операционный доступ, нужно учитывать тип строения тела больного, возможное расположение оперированного органа, предполагаемый объем операции.
Для меньшего травмирования брюшной стенки и формирования крепкого послеоперационного рубца рекомендуют придерживаться следующих общих принципов проведения лапаротомии:
- пересекать мышцу, а не апоневроз;
- смешать линии рассечения анатомических слоев относительно друг друга по оси (переменный доступ) или в виде ступенек (лестничный доступ);
- сохранять сосуды и нервы.
При вскрытии париетальной брюшины во время лапаротомии нужно путем обкладывания салфетками обезопасить операционную рану от возможного инфицирования, временного соединения краев кожи и брюшины. Выведенный в рану орган изолируется (ограждается) от брюшной полости с помощью больших влажных салфеток. Органы брюшной полости во время операции постоянно увлажняются теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Увлажнение мезотелия висцеральной брюшины органов препятствует его разрушению и уменьшает риск возникновения спаек в послеоперационный период. После лапаротомии обследуют содержимое брюшной полости. Если диагноз установлен, во время операции осматривают больной орган (для его подтверждения), а также место возможного затекания содержимого в случае перфорации полого органа и регионарные лимфатические узлы, если имеется подозрение на новообразование. При проникающих ранениях и тупых травмах живота все органы брюшной полости нужно обследовать в такой последовательности: пищеварительный канал на всем протяжении, печень и желчные пути, селезенку, поджелудочную железу, органы забрюшинного пространства. При кровотечении, истечении кишечного содержимого, желчи сначала останавливают кровотечение, накладывают кишечные жомы и проводят полную ревизию, после чего определяют последовательность хирургических манипуляций и их объем.
В конце операции тщательно укрывают брюшиной все места, где был нарушен серозный слой, окончательно высушивают брюшную полость от крови, выпота, кишечного содержимого, желчи. При этом обращают внимание на изолированные участки брюшной полости: сумки, пазухи, карманы. Скрупулезность гемостаза проверяется с помощью тампона из марли, закрепленного на длинном зажиме в самых отлогих местах брюшной полости. Проверяют и подсчитывают количество инструментов и салфеток, чтобы предотвратить случайное оставление их в брюшной полости.
Лапаротомные раны зашивают послойно наглухо или используя дренаж, который лучше выводить через отдельный небольшой разрез. Париетальную брюшину обычно зашивают непрерывным швом. На мышцы и апоневрозы накладывают узловые швы. Кожу зашивают узловыми швами с тщательным сопоставлением краев раны.
Повторный разрез брюшной полости называется релапаротомией. В зависимости от периода, прошедшего от момента первой операции, различают раннюю и позднюю релапаротомию. При ранней релапаротомии для доступа в брюшную полость снимают швы. Поводом для повторной лапаротомии чаще всего являются кровотечение, непроходимость кишок, нагноение. Значительные затруднения возникают при закрытии раны после релапаротомии: в воспаленных тканях невозможно послойно зашить рану; накладываемые швы легко прорезываются. В этом случае через все слои стенки живота накладывают однорядный шов, нити которого завязывают на резиновых трубочках или марлевых валиках. Швы укрепляют широкими полосками пластыря и удаляют не ранее чем через 14 суток после операции.
Лапароскопия шагает по планете, вопрос о видах лапаротомий все более устаревает.
Использует ли кто-то в своей практике необычные разрезы брюшной стенки ? Как, например, косые, поперечные, угловые, комбинированные ? Поделитесь техникой любимого разреза ? Или такая экзотика это удел кафедральных профессоров, а обычные хирурги ограничиваются срединными разрезами ? Имеет ли право на жизнь нестандартные доступы ? Или в эпоху лапароскопии мой вопрос вообще потерял актуальность ?
Срединная лапаротомия. Разрез кожи по срединной линии, вскрытие влагалища прямой мышцы, отведение прямой мышцы кнаружи, вскрытие задней стенки влагалища и брюшины. Круглую связку можно пересечь. Вот доступ к желчному пузырю. Хорош, грыж нет. Но время доступа, закрытие брюшной полости, всё сводит на нет. Чудаки остались. Может это и хорошо?
А какие разрезы брюшной стенки Вы, коллега, называете необычными?
И почему эти разрезы вправе использовать только кафедральные профессора?
И какая разница между «кафедральным профессором» и «хирургом» ?
Все разрезы хороши, в меру. И подходят к каждому хирургу,как патрон к определенному оружию.К разрезу надо подходить очень аккуратно,так меня учили профессора : Силаев Ю.С.,Зак В.И.,Третьяков А.А.,Слепых Н.И. и сообразно той патологии у каждого больного, и каноны следует соблюдать, помнить об анатомичности разрезов.
Для трансплантации печени используем разрез «Мерседес» по типу лучей в знаке компании. Обеспечивает хороший обзор и доступ к верхнему и среднемы отделам брюшной полости. Для забора органов брюшной полости используем крестообразный разрез.
Для «забора органов» — хоть крестом, хоть звездой — всё едино, коллега.
Обратите внимание, как поставлен вопрос?
Для Вас , для меня «мерседес» , «шеврон» — это рутина. Для доктора — искушение. Каким разрезом ( доступом), к примеру, лучше подойти к средней части пищевода выше легочных сосудов?
При травме селезенки у тучного больного лично применял дополнительный разрез параллельно левой реберной дуге , соединяющийся с верхним углом срединной лапаротомии, при этом кожно-мышечный лоскут был откинут вниз, отлично было все видно, селезенку удалили.
В другой раз, при проникающем ножевом ранении в левую боковую область живота по средне-подмышечной линии (тоже у больного с избыточной массой), чтобы исключить ранение забрюшинной части ободочной кишки, продлил рану в поперечном направлении почти до средней линии, эвентрировал кишечник, провел ревизию, мобилизовал нисходящую ободочную кишку , полностью ее осмотрел, ревизировал левую почку, ушил 2 раны в тонкой кишке. Только у больного в последствии была потеря кожной чувствительности в данном сегменте.
При холецистостомии (в основном у онкобольных с раком головки pacreas) только разрез по Кохеру в правом подреберье, причем небольшой, сантиметров 5, пузырь прямо в рану выходит, очень удобно, операцию под местной анестезией проводить можно, т.к. анестезиологи часто бояться давать наркоз истощенным больным.
ivor Lewis разрез справа- разрез хорош для доступа к средней части пищевода при опухолях. Мне его применять не приходилось.
Ivor Lewis — это двухэтапный подход к опухолям нижней и средней части пищевода, когда анастомоз накладывется в заднем средостении ниже правых легочных вен. Первым этапом является верхне-срединная лапаротомия, позволяющая мобилизовать желудок и нижнюю часть пищевода. После этого пациент укладывается на левый бок и производится правосторонняя задне-боковая торакотомия на уровне 5-го межреберья. мобилизуется пищевод (верхней границей является правая нижняя легочная вена) и , после резекции необходимого сегмента, анастомозируется с желудком.
Альтернативой этому доступу в некоторых случаях может быть левый торакоабдоминальный доступ по Lawrence.
Более правильно — правосторонняя торакотомия, а потом лапаротомия. Операция Савиных — не радикальная, хотя сам он её делал часов по 5-6. Жаль умер от рака почки. Легендарная личность, забываем постепенно наших корифеев. Проблема разрезов уйдёт со временем, мне так кажется?
Я имел в ввиду верхний доступ Ivor Lewis, мне казалось, я упомянул опухоли пищевода, а пищевод не удалишь из одного доступа. Так что полагал, что будет понятно.
Да, все больше операций выполняется торакоскопически или лапароскопически. Так что вы правы, проблема разрезов уйдет, в основном, за исключением трансплантации.
Что касается «любимого разреза», так сколько врачей, столько и мнений : кто-то «от пупка до лобка» доступ к аппендиксу предпочитает, а кто-то тонзиллэктомию через задний проход напильником делает… основным критерием должны быть эффективность и удобство для конкретного врача и конкретного больного!
Метафору про задний проход и напильник оставим в стороне, а если кто-то предпочитает проводить аппендектомию через лапаротомию во весь живот- такому хЕрургу надо киянкой стучать минут 20 по пальцам, а потом гнать куда-подальше из хирургии.
Я тоже всегда думал, что желудок надо мобилизовать от ДПК, потом умные люди объяснили, что сверху, в дистальном направлении более рациональней. Это было много лет назад. О лимфооттоке не будем спорить, тем паче, это НИКТО не знает!