Широкое внедрение в клиническую практику диагностической лапароскопии, видеолапароскопии, лучевых методов диагностики: рентгенологических исследований, УЗИ, компьютерной томографии — привело к значительному сокращению числа диагностических лапаротомий.
Показания к диагностической лапаротомии
В ургентной абдоминальной хирургии абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии являются субъективные и объективные симптомы острого хирургического заболевания или повреждения органов живота, если проведенные диагностические мероприятия, включая инвазивные, не позволили достоверно исключить эту патологию. Такие диагностические трудности наблюдаются при перфорации и травме внебрюшинных отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок, повреждении поджелудочной железы, почки, мочеточника, крупных кровеносных сосудов забрюшинного пространства. Причинами внебрюшинного прободения стенки полого органа могут быть острая и хроническая язва, распадающаяся раковая опухоль, туберкулез, ограниченный некроз вследствие тромбоэмболии ветвей мезентериальной артерии, дивертикул, осложненный дивертикулитом и эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки, крупные инородные тела и каловые камни, вызывающие пролежень стенки, острые колющие рентгено-неконтрастные инородные тела, в частности, рыбьи кости. Сложна дооперационная диагностика ущемлений внутренних грыж: околодвенадцатиперстной позадибрюшинной грыжи Трейца, грыжи отверстия Винслова, чрезбрыжеечно-ободочной грыжи сальниковой сумки, врожденной брыжеечно-пристеночной грыжи.
Объектом диагностической лапаротомии являются доброкачественные и злокачественные опухоли, язвы, ангиоматоз слизистой оболочки тонкой кишки, осложненные обильными повторными кишечными кровотечениями. Определение источника геморрагии на дооперационном этапе с помощью интестиноскопии и ангиографии возможно лишь в специализированной клинике.
Показанием к диагностической лапаротомии могут быть абдоминальные формы туберкулеза, при которых отсутствуют патогномоничные клинические симптомы. Клиническая картина туберкулеза подвздошной кишки, мезентериальных лимфатических узлов и брюшины весьма сходна с проявлениями неспецифических заболеваний этих органов. Морфологические изменения при прогрессирующем течении туберкулеза кишки выражаются появлением бугорков в кишечной стенке с последующим казеозным распадом и образованием плоских язв, покрытых сальным гнойным налетом. Инволюция туберкулезных изменений происходит путем рассасывания и рубцевания с возможным циркулярным стенозированием сегмента кишки. Поражение брюшины туберкулезом протекает по-разному: в виде распространенной милиарной диссеминации (общий сухой туберкулезный перитонит), параспецифической экссудативной реакции на токсические продукты микобактерии (распространенный экссудативный перитонит), местного экссудативно-слипчивого продуктивного процесса. Выпот частично рассасывается, а также подвергается организации с образованием плоскостных спаек, осумкованием казеозных масс и рубцовой деформацией прилежащих полых органов. В мезентериальных лимфатических узлах вначале развивается экссудативное воспаление, затем образуются туберкулезные бугорки; последние сливаются и подвергаются казеозному некрозу. В воспалительный инфильтрат из пораженных лимфатических узлов вовлекаются прилежащие органы и брюшина. Туберкулезное поражение брюшины ограничивается зоной инфильтрата или трансформируется в тотальное поражение. Образовавшиеся рубцовые брюшинные сращения затрудняют при лапароскопии биопсию ткани со специфическими туберкулезными изменениями. Комплексное клиническое, рентгенологическое, бактериологическое, серологическое исследование не позволило диагностировать абдоминальный туберкулез у 40,3% больных; истинный диагноз установлен при диагностической лапаротомии и биопсии тканей зоны поражения.
Инфекционные внутрибрюшные осложнения после лапаротомии также могут явиться показанием к диагностической лапаротомии. Сложность раннего выявления послеоперационного перитонита объясняется рядом обстоятельств: тяжелым состоянием больного, его искаженным субъективным восприятием болезни в результате альтеративных, дегенеративных нарушений рецепторов и нервных сплетений брюшины, нивелированием клинических симптомов вследствие интенсивной лекарственной терапии, в частности, повторного назначения анальгетиков. Атипичное малосимптомное течение имеет послеоперационный перитонит у анемизированных, пожилых больных, пациентов с психическими нарушениями. Распознавание этого опасного для жизни осложнения основано на ряде критериев. К ним относятся длительный послеоперационный парез или угасание кишечной перистальтики после кратковременного ее восстановления, низкая эффективность стимулирующих лекарственных средств, нарастание интоксикации, увеличение воспалительных изменений крови, лучевые симптомы накопления выпота в брюшной полости и паралитической кишечной непроходимости. Перечисленные симптомы наблюдаются в токсической и терминальной стадиях перитонита, т.е. не являются ранними. Лапароскопия и срочная диагностическая лапаротомия оптимизируют выявление послеоперационного перитонита в начальном периоде развития.
Обоснованное подозрение на злокачественную опухоль в брюшной полости при невозможности исключить ее другими способами также является показанием к диагностической лапаротомии.
Подготовка к диагностической лапаротомии
Предоперационная подготовка перед диагностической лапаротомией проводится с целью коррекции нарушенных функций важнейших систем организма и снижения риска операции. План, объем и продолжительность подготовки устанавливают соответственно конкретной клинической ситуации. В экстренных случаях ее длительность ограничена двумя часами, при интенсивном внутреннем кровотечении она не должна превышать 20—30 минут. Обеспечивают адекватное внешнее дыхание. Интенсивной инфузией противошоковых сред в центральную и периферическую вены стабилизирует систолическое давление (100 мм рт. ст. и выше), ЦВД (40 мм вод. ст. и выше). Через постоянный катетер, установленный в мочевом пузыре, контролируют выделение мочи (норма — 1 мл/мин.).
Методика диагностической лапаротомии
По меткому выражению выдающегося немецкого хирурга Р. Кохера, операционный доступ должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Любая лапаротомия и релапаротомия включает в себя диагностический этап. В зависимости от вида патологического процесса исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеет особенности. При экстренной диагностической лапаротомии срединный разрез наиболее удобен для исследования органов живота. Для улучшения доступа к боковым отделам срединный разрез иногда дополняют поперечным или косопоперечным рассечением тканей.
Диагностическая лапаротомия при травме живота
В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения следует быстро удалить кровь черпаком, собрав ее в стерильную емкость для возможной реинфузии (при отсутствии противопоказаний!), временно остановить кровотечение наложением зажима, прижатием и тампонадой кровоточащей раны. Если удалось добиться временного гемостаза, после удаления сгустков крови и жидкого содержимого выполняют тщательную ревизию внутренних органов и стенок живота. Хирурги в составе операционной бригады должны быть предельно внимательными, чтобы не пропустить малозаметные колотые раны полых органов и другие повреждения. Исследование во время диагностической лапаротомии при травме живота в определенной последовательности на нет сводит пропуск внутренних повреждений. Принимая во внимание необходимость немедленного решения вопроса о реинфузии крови из брюшной полости, целесообразно в первую очередь осмотреть желудок, кишечник, мочевой пузырь. Исследование при диагностической лапаротомии начинают с левой доли печени, селезенки, абдоминального отдела пищевода, проксимального отдела желудка. Далее осматривают переднюю поверхность тела и выходного отдела желудка, верхнюю горизонтальную часть и небольшой участок передненаружной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, покрытые брюшиной. Одновременно исследуют висцеральную поверхность и ворота печени, желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки. Для осмотра и пальпации перечисленных органов желудок и поперечную ободочную кишку следует оттянуть вниз и влево. Введя второй палец левой руки под печень у правого утолщенного края малого сальника, образованного печеночно-двенадцатиперстной связкой, проникают в сальниковое отверстие Винслова. Со стороны нижнего этажа, сместив вверх поперечную ободочную кишку, осматривают и пальпируют нижний изгиб и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, расположенные за париетальной брюшиной. По показаниям (кровоизлияние, желчное пропитывание с пузырьками газа и без них забрюшинной клетчатки) двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру для осмотра внебрюшинного отдела.
Методично перебирают и осматривают петли тонкой кишки, начиная от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и заканчивая местом впадения в толстую кишку. Исследуют слепую, восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочную и прямую кишку. Гематомы кишечной стенки, в т.ч. брыжеечного края, подлежат опорожнению путем рассечения отслоенной брюшины для осмотра на предмет проникающих дефектов. Тщательно изучают пульсацию брыжеечных артерий.
Повреждение тела и хвоста поджелудочной железы сопровождается образованием гематомы в корне брыжеек поперечной ободочной и тощей кишок. У худощавых людей кровоизлияние просвечивает через малый сальник. При развитии травматического панкреатита на указанных участках брюшины появляются бляшки жирового некроза. В этом случае необходимо рассечь на зажимах с заменой их лигатурами желудочно-ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и поджелудочную железу.
При проникающем ранении кишки, расположенной мезоперитонеально, необходимо исключить сквозной вид раны. Осмотр противоположной, внебрюшинной, кишечной стенки возможен через рану, занимающую не менее половины окружности кишки. В остальных случаях следует рассечь переходную складку брюшины в бессосудистой зоне и, расслоив рыхлую клетчатку, тщательно исследовать внебрюшинную стенку.
Обследуют мочевой пузырь, малый таз, забрюшинное пространство. Перелом костей таза ведет к образованию обширной забрюшинной гематомы. При отсутствии клинических показаний: нарастающей напряженной гематомы, пузырьков газа в ней и макрогематурии ревизовать забрюшинное пространство во время диагностической лапаротомии при переломе костей таза не следует. Кровоизлияние в проекции крупных кровеносных сосудов, возникшее вследствие другой причины, но не перелома тазовой кости, подлежит ревизии для устранения источника кровотечения. Анестезиологическая и хирургическая бригады должны быть готовы к проведению адекватных лечебных мер при возникновении профузного кровотечения из раненного сосуда. Игнорирование тактики диагностической лапаротомии, описанной выше, может иметь тяжелые последствия.
Необходимо исследовать ножевой, огнестрельный канал в забрюшинном пространстве и в случае отсутствия кровоизлияния. Следует убедиться в целости почек, мочеточников, внебрюшинных отделов кишок, позвонков.
При диагностической лапаротомии обязателен осмотр со стороны брюшной полости переднебоковой стенки живота и диафрагмы. Исследование поддиафрагмальных пространств при недостаточной величине операционного доступа и неполной мышечной релаксации затруднен особенно у больных, страдающих ожирением. Для обследования правого поддиафрагмального пространства и выполнения вмешательства на поврежденной диафрагмальной поверхности печени из срединного доступа прибегают к рассечению круглой, серповидной, треугольной и венечной связок. За пересеченную круглую связку осуществляют тракцию печени вниз, влево и кзади. После обработки раны печень возвращают в исходное положение, накладывают швы на серповидную и круглую связки. Энергичное смещение печени может привести к перегибу нижней полой вены с депрессией кровообращения. При снижении артериального давления следует немедленно прекратить тягу за круглую связку до стабилизации гемодинамики.
Исследование левого поддиафрагмального пространства при диагностической лапаротомии является кропотливым этапом операции. Это объясняется значительной глубиной операционного поля, сложными топографо-анатомическими соотношениями проксимального отдела желудка, селезенки, хвоста поджелудочной железы, левого ободочного изгиба, левой почки, сосудов и связочного аппарата данных органов. Трудности увеличиваются вследствие хрупкости ткани селезенки и ограничения ее подвижности из- за образования обширных сращений с диафрагмой и соседними органами. Тракция за связки селезенки сопровождается надрывом капсулы с возникновением трудно устранимого кровотечения. С целью малотравматичного выведения органов из глубины брюшной полости и улучшения обзора мы используем временное введение большого влажного марлевого тампона между селезенкой, с одной стороны, диафрагмой и задней стенкой брюшной полости — с другой стороны. Этот прием приближает селезенку, хвост поджелудочной железы и ободочный изгиб к передней брюшной стенке и исключает необходимость удерживать органы при выполнении диагностических действий.
Повреждение левого купола диафрагмы наблюдается чаще, чем правого, т.к. правый купол со стороны брюшной полости «защищен» печенью. Поясничная часть левого купола диафрагмы труднодоступна для исследования. Она прикрыта спереди левой долей печени и ее треугольной связкой, дном желудка и желудочно-диафрагмальной связкой. При повреждении верхнего этажа брюшной полости диафрагму следует внимательно осмотреть на предмет травматического дефекта, чтобы предупредить формирование травматической диафрагмальной грыжи. Приводим пример диагностической ошибки.
Ш., 13 лет, в автодорожной аварии 19.03.1990 г. придавлен комлем хлыста. Максимум травмирующего действия пришелся на живот. Доставлен в ЦРБ через 2 часа после травмы в состоянии травматического шока средней степени. После проведения эффективных противошоковых мероприятий выполнена экстренная верхняя срединная лапаротомия. В верхнем этаже брюшной полости обнаружено 100 мл жидкой крови, несколько надрывов капсулы печени, субсерозные кровоизлияния в теле желудка. Других повреждений не обнаружено. Брюшная полость осушена от крови, послойно зашита наглухо. К исходу первых суток после операции появились боль в левой половине груди, одышка, повторная обильная рвота желудочным содержимым. К концу вторых суток рвота сменилась срыгиванием выпитой жидкости; нарастали обезвоживание, интоксикация, дыхательная недостаточность. Дыхательные шумы над левым легким не выслушивались. Предположена острая травматическая диафрагмальная грыжа; эта диагностическая версия подтверждена 22.03 путем контрастирования пищевода и желудка водной взвесью сернокислого бария. Больной в тяжелом состоянии доставлен в клинику санавиацией. Проведена экстренная релапаротомия. Желудок, исключая кардиальный и пилорический отделы, находился в левой плевральной полости. Перемещение желудка произошло через травматический дефект 8×3 см поясничной части диафрагмы. Имело место эластическое ущемление органа. С помощью зонда из желудка удалено 2,5 л застойного коричневого содержимого, после чего желудок был возвращен в брюшную полость, признан жизнеспособным. Дефект диафрагмы зашит одиночными не рассасывающимися швами. Левая плевральная полость дренирована силиконовой трубкой. Брюшная полость зашита наглухо. Наступило выздоровление.
Диагностическая лапаротомия при перитоните
Для обнаружения источника послеоперационного перитонита и внутрибрюшных абсцессов тщательную ревизию брюшной полости следует производить строго последовательно. Сначала аспирируют выпот, отмечая место его наибольшего скопления. Выпот направляют на бактериологическое исследование. При отсутствии противопоказаний (низкое АД, индивидуальная непереносимость новокаина) выполняют блокаду брыжейки тонкой кишки. В случае переполнения кишок жидким содержимым и газами («тяжелые» петли) их следует опорожнить назогастроинтестинальной интубацией. Зонд проводят через интубационную трубку, предварительно введенную в пищевод, чтобы избежать вытекания кишечного содержимого через боковые отверстия в ротовую полость. Кишечный химус по интубационной трубке стекает в лоток, помещенный сбоку от лица больного, минуя ротовую полость. Дистальный отдел толстой кишки освобождают от газов с помощью толстого желудочного зонда, введенного помощником через анус. Удаление желудочно-кишечного содержимого значительно облегчает проведение лечебно-диагностических манипуляций и создает предпосылки для меньшей операционной травмы петель кишок. Осмотр при диагностической лапаротомии целесообразно начать с верхнего этажа брюшной полости, затем исследуют нижний этаж и малый таз. Петли тонкой кишки не следует эвентрировать из брюшной полости. Каждую петлю осматривают с обеих сторон. Рыхлые сращения разделяют осторожно, избегая десерозирования кишки. Последовательно исследуют все отделы толстой кишки. Особенно тщательно изучают швы и анастомозы, не травмируя эти зоны. Косвенными признаками несостоятельности швов являются выраженная воспалительная инфильтрация тканей и массивные наложения фибрина в области анастомоза. Несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза можно подтвердить введением в культю желудка через зонд стерильного изотонического раствора хлорида натрия, подкрашенного метиленовым синим.
Обследование органов брюшной полости при диагностической лапаротомии для установления локализации и распространенности злокачественной опухоли также проводят в определенной последовательности. Прежде всего изучают расположение первичной опухоли и распространение ее по стенкам органа: желудка, толстой кишки, матки. Устанавливают врастание опухоли в соседние органы и анатомические образования: сосудистые магистрали, кости, стенки живота. Выясняют ее резектабельность. Затем изучают зоны типичного лимфогенного и гематогенного метастазирования. Биоптат ткани, подозрительной на наличие метастаза, подвергают срочному цитологическому и гистологическому исследованию. Тщательно осматривают париетальную и висцеральную брюшину и принимают решение об объеме оперативного вмешательства.
Диагностическая лапаротомия является сложной операцией, ее выполнение следует поручать хирургам высокой квалификации.