Передозировка кокаином

При передозировке кокаином наблюдаются изменения основных фи­зиологических показателей, характерные для адренергического син­дрома: артериальная гипертония, тахикардия, тахипноэ и гипертер­мия. Экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что наиболее опасным проявлением является гипертермия. Другие типич­ные для адренергического синдрома признаки — расширение зрачков, повышенное потоотделение и нервно-психические расстройства.

Из-за сужения сосудов, усиления свертывания крови и кровотече­ний, вызванных повышением напряжения сдвига в стенках сосудов, передозировка кокаином поражает практически все органы.

Нервная система

В низких дозах кокаин приводит к обострению чувств, повышению настроения и сексуальности и другим изменениям. Эти эффекты ред­ко заставляют обращаться к врачу, поскольку именно ради них и употребляют кокаин. При увеличении дозы могут появиться возбуж­дение, агрессивное поведение, спутанность сознания, дезориентация и галлюцинации. Возможны двигательные нарушения, например ост­рая дистония или хореоатетоз. После запойного употребления кокаи­на развивается «кокаиновая ломка», видимо, обусловленная истоще­нием запасов дофамина. Больные жалуются на сонливость и ангедонию, однако при этом они бодрствуют и их когнитивные функции не страдают.

Передозировка кокаином может вызвать тяжелые осложнения со стороны ЦНС. Их следует исключать, если эпиприпадки, кома, головная боль, очаговая неврологическая симптоматика или нарушения поведе­ния сохраняются после того, как действие кокаина заведомо должно было закончиться. Возможны субарахноидальные, внутрижелудочковые и внутримозговые кровоизлияния в любых отделах головного моз­га. Спазм мозговых сосудов может привести как к преходящей ишемии мозга, так и к ишемическому инсульту. Спазм сосудов спинного мозга является причиной нарушений кровообращения в бассейне передней спинномозговой артерии, проявляющихся параличами.

Глаза, нос и глотка

Повышение симпатического тонуса при передозировке кокаина приводит к мидриазу за счет со­кращения дилататора зрачка, при этом реакция зрачков на свет сохра­няется. Как и другие вещества, расширяющие зрачок, кокаин может стать причиной приступа острой закрытоугольной глаукомы. Спазм сосудов сетчатки может привести к односторонней или двусторонней потере зрения. Вследствие намеренного или случайного попадания ко­каина в глаза повреждается поверхностный слой роговицы, что сопро­вождается болью и снижением остроты зрения. Из-за действия горяче­го дыма при курении крэка возникает мадароз — выпадение ресниц и бровей.

Постоянное употребление кокаина ведет к перфорации носовой пе­регородки. Ее причина — частые эпизоды ишемии при вдыхании ко­каина, в результате которых часть ткани отмирает и отторгается. У ку­рящих крэк наблюдаются отек Квинке и ожоги ротоглотки, видимо, из-за вдыхания горячего дыма.

Легкие

Описаны случаи пневмоторакса, пневмомедиастинума и пневмопери­карда при вдыхании кокаина и курении крэка. Эти осложнения обу­словлены не столько токсическим действием кокаина, сколько повы­шением внутригрудного давления вследствие задержки дыхания.

Передозировка кокаина усугубляет бронхиальную астму и другие бронхоспастиче­ские состояния. У употребляющих кокаин часто наблюдаются свистя­щее дыхание и одышка. Причиной кашля и одышки является также ге­моррагический альвеолит, вызванный курением крэка. Наконец, спазм и последующий тромбоз легочной артерии или ее ветвей могут привес­ти к инфаркту легкого.

Сердечно-сосудистая система

Частая жалоба, предъявляемая кокаиновыми наркоманами в прием­ных отделениях, — боль или неприятные ощущения, хотя толь­ко у 5 % таких больных удается выявить биохимические изменения, подтверждающие поражение миокарда. Дифференциальную диагно­стику необходимо проводить с поражениями легких и пищевода, органов брюшной полости, повреждениями грудной стенки, расслаиванием аорты и коронарных сосудов и нарушениями ритма сердца. Каких-либо характерных симптомов, позволяющих на­дежно отличить у таких больных поражения сердечно-сосудистой сис­темы от поражений других систем, нет. Постоянное употребление ко­каина может привести к дилатационной кардиомиопатии.

Органы брюшной полости

У кокаиновых наркоманов значительно повышен риск перфорации яз­вы. Спазм сосудов кишечника приводит к ишемическому колиту, ко­торый может проявляться болью в животе, наличием крови в кале. Постоянный или очень сильный однократный спазм сосудов с тромбо­зом или без него может привести к инфаркту кишечника. Признаки кишечной непроходимости, например рвота или вздутие живота, могут наблюдаться у наркокурьеров-глотателей. Реже при передозировке кокаина встречают­ся инфаркты селезенки и почек.

Опорно-двигательная система

У кокаиновых наркоманов часто развивается рабдомиолиз. В отличие от большинства других случаев наркотического опьянения, при упот­реблении кокаина рабдомиолиз не обязательно бывает обусловлен психомоторным возбуждением: повреждение мышц может происхо­дить вследствие спазма сосудов или прямого действия передозировки кокаина.

Беременность и роды

Употребление кокаина беременной может привести к преждевремен­ной отслойке плаценты, признаком которой являются боль в животе и кровотечение из половых путей. Регулярное употребление кокаина приводит к внутриутробной задержке и неспецифическим порокам развития.

Диагностика передозировки кокаином

Кокаин и его основной метаболит бензоилэкгонин могут быть обнару­жены в крови, моче, слюне, волосах и меконии. Кокаин элиминирует­ся уже через несколько часов после употребления, но бензоилэкгонин можно найти в моче через 2—3 дня после употребления ко­каина.

Чаше всего необходимость в проведении проб на кокаин возникает при случайном отравлении, а также при подозрении на жестокое обра­щение. В этом случае лабораторное подтверждение необ­ходимо для предъявления официального обвинения. Кроме того, ана­лиз мочи на кокаин может быть полезным при обследовании наркокурьеров-глотателей, особенно если наркотик неизвестен. Если при первом обследовании результаты анализа отрицательны, а повторный анализ положителен, то это не только подтверждает факт проглатыва­ния упаковки с наркотиком, но и указывает на нарушение целости этой упаковки, что может привести к угрожающей жизни передозировке. Наконец, тест на содержание кокаина в моче необходим, если больной молодого возраста жалуется на боль в груди, а выяснить исто­рию употребления наркотиков не удается.

При боли в груди, связанной с употреблением кокаина, ЭКГ недоста­точно чувствительна и специфична, чтобы подтвердить или опроверг­нуть повреждение миокарда. Поэтому при подозрении на ишемию или инфаркт миокарда необходимо провести исследование крови на содер­жание маркеров некроза миокарда. Рентгенография грудной клетки по­могает исключить другие причины боли в груди, выявить воздух под диафрагмой в случае перфорации желудка или кишечника.

Лечение передозировки кокаином

Поддерживающая и симптоматическая терапия

Как и при любом отравлении, в первую очередь необходимо обеспе­чить проходимость дыхательных путей, стабильное дыхание и крово­обращение, При проведении интубации трахеи следует учитывать, что кокаиновая передозировка — относительное противопоказание к ис­пользованию в качестве миорелаксанта суксаметония хлорида. Во-пер­вых, суксаметония хлорид усугубляет вызванную рабдомиолизом гиперкалиемию, что может вызывать угрожающие жизни на­рушения ритма. Во-вторых, поскольку суксаметония хлорид и кокаин метаболизируются одним и тем же ферментом псевдохолинэстеразой, при их совместном применении возможно либо развитие чрезмерной миорелаксации, либо увеличение продолжительности кокаиновой ин­токсикации. При артериальной гипотонии целесообразно использо­вать инфузию физиологического раствора, поскольку это осложнение у данных больных часто бывает обусловлено потерей жидкости из-за повышенного потоотделения и гипертермии.

Важнейшим из угрожающих жизни нарушений при передозировке кокаина является гипертер­мия, поэтому необходимо быстрое снижение температуры тела. Мож­но поместить пострадавшего в ванну с прохладной водой либо исполь­зовать обдувание увлажненным воздухом при помощи вентилятора. Жаропонижающие (парацетамол, салицилаты), средства, устраняю­щие дрожь (хлорпромазин или петидин), и дантролен не показаны — они малоэффективны и могут вызвать побочные эффекты.

При угнетении сознания от передозировки кокаином проводят экспресс-анализ крови на содер­жание глюкозы либо эмпирически назначают гипертонический рас­твор глюкозы. Важнейшая цель терапии — устранение возбуждения. Для этого применяют бензодиазепины, причем с фармакокинетиче­ской точки зрения предпочтительнее использовать мидазолам и диазе­пам, чем лоразепам. Начинают с обычной дозы, при необходимости постепенно увеличивая ее. Например, при использовании диазепама начальная доза составляет 5—10 мг, введение можно повторять через 3—5 мин, если нужно увеличивая дозу. Иногда необходимы очень высокие дозы бензодиазепинов (для диазепама — 1 мг/кг). Если не удается купировать возбуждение при помощи бензодиазепинов, ис­пользуют барбитураты короткого действия или пропофол. Фенотиазины и бутирофеноны противопоказаны.

Артериальная гипертония и тахикардия при передозировке кокаином обычно уменьшаются по ме­ре снижения температуры тела, восстановления ОЦК и уменьшения возбуждения. Если артериальная гипертония и тахикар­дия сохраняются, категорически противопоказаны бета-адреноблокаторы. Назначаются прямые вазодилататоры (например, нитроглицерин или нитропруссид натрия) или а-адреноблокаторы (например, фентоламин).

Удаление отравляющего вещества из ЖКТ

Большинство поступающих в приемные отделения кокаиновых нарко­манов с передозировкой не нуждаются в удалении наркотика из ЖКТ. Однако есть осо­бые ситуации, когда такое удаление обязательно, вплоть до хирургиче­ского вмешательства. Это касается наркокурьеров-глотателей и лиц, проглотивших наркотик, чтобы скрыть улики.

Специфическая терапия

Если после устранения возбуждения, нормализации температуры и регидратаиии сохраняются признаки ишемии органов, обусловленной спазмом сосудов, назначают сосудорасширяющие средства — напри­мер, фентоламин. Последний лучше вводить непосредственно прямо в артерию ишемизированного органа. Если такой возможности нет, фентоламин вводят в/в, при необходимости повторно, каждый раз уве­личивая дозу на 1—2,5 мг до устранения симптомов или развития арте­риальной гипотонии.

Острая коронарная недостаточность

Для повышения доставки кислорода к сердцу при передозировке кокаином применяют ингаляцию кислорода с высокой скоростью потока. В связи с антиагрегантным действием кокаина имеет смысл назначить аспирин. Кроме того, мо­жет оказаться полезным морфий, который уменьшает вызванный ко­каином спазм сосудов и потому теоретически должен оказывать такое же благоприятное действие, как при ишемической болезни сердца. Нитроглицерин также расширяет суженные под воздействием кокаина коронарные сосуды (как нормальные, так и пораженные атеросклеро­зом), уменьшая боли в груди и другие симптомы. Однако клинические исследования показали, что при вызванной кокаином ишемии мио­карда бензодиазепины не менее эффективны, чем нитроглицерин, или даже превосходят его.

У животных назначение адреноблокаторов при кокаиновой ин­токсикации увеличивало смертность. У человека они усиливают вы­званный кокаином спазм коронарных сосудов и приводят к тяжелой артериальной гипертонии. Лабеталол при таком спазме также оказался не эффективнее плацебо. Таким образом, при кокаиновой интоксика­ции адреноблокаторы абсолютно противопоказаны. При устойчи­вом спазме сосудов может быть показан фентоламин. Если развивается гемодинамически значимая тахикардия, можно назначить дилтиазем в возрастающих дозах вплоть до ее устранения, но только когда тахикардия не является компенсаторной реакцией на низкий сердечный выброс вследствие поражения миокарда.

Данных об эффективности нефракционированного или низкомоле­кулярных гепаринов, клопидогреля нет. Решение об их применении при передозировке кокаином прини­мается с учетом соотношения риска и пользы. При тромбозах может быть показан тромболизис, при этом необходимо учитывать АД, пси­хический статус больного и риск расслаивания аорты. Данных о влия­нии тромболизиса на смертность при кокаиновой интоксикации пока недостаточно, но он, бесспорно, способен восстанавливать проходи­мость сосудов. Но иногда предпочтительнее хирургическое восстановление кровотока, в частности потому, что причиной вызван­ных кокаином инфарктов нередко бывает не тромбоз, а спазм сосудов.

Нарушения ритма сердца

У большинства кокаиновых наркоманов наблюдается синусовая тахикардия, которая проходит на фоне уменьшения возбуждения, нормализации температуры тела, восстановления ОЦК и просто со временем по мере элиминации ко­каина. Однако возможны также наджелудочковые и желудочковые аритмии, которые иногда требуют специального лечения. При тахи­кардиях с широкими комплексами, обусловленных блокадой бы­стрых натриевых каналов, применяют гипертонический раствор би­карбоната натрия, а при его неэффективности — лидокаин. Бе­та-адреноблокаторы и антиаритмические средства классов 1а и 1с абсо­лютно противопоказаны. Использование амиодарона при кокаиновой интоксикации изучено недостаточно, и он не может быть рекомендо­ван. При фибрилляции предсердий и реципрокной тахикардии с узки­ми комплексами предпочтительнее антагонисты кальция, напри­мер дилтиазем.

Госпитализация при передозировке кокаином

При наличии типичных симптомов повышенного симпатического то­нуса, разрешающихся спонтанно или на фоне обычной седативной те­рапии, и в отсутствие признаков поражения органов-мишеней боль­ной с передозировкой кокаином может быть отпущен после короткого периода наблюдения. Если же имеются гипертермия, признаки рабдомиолиза или поражений дру­гих органов, обязательна госпитализация.