При лечении отравления антидепрессантами приходится бороться с аритмией, гипотонией, токсическим действием на ЦНС.
Иногда при тяжелом отравлении требуется перевезти больного в специализированный центр, занимающийся интоксикациями, где есть необходимая аппаратура для лечения.
Антиаритмические средства
Вторым наиболее распространенным препаратом после бикарбоната натрия для лечения аритмий, вызванных передозировкой трициклических антидепрессантов, является лидокаин, хотя в контролируемых клинических испытаниях его эффективность не была доказана. Анти- аритмические средства классов 1а (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, морацизин) и 1с (флекаинид, пропафенон) абсолютно противопоказаны, так как они, подобно трициклическим антидепрессантам, блокируют натриевые каналы и тем самым могут усиливать кардиотоксическое действие. Активно изучалось применение фенитоина. Сейчас он не рекомендуется для лечения аритмий с широкими комплексами, вызванных трициклическими антидепрессантами.
Артериальная гипотония
Лечение артериальной гипотонии при отравлении антидепрессантами обычно начинают с увеличения ОЦК путем инфузии физиологического раствора, а если одновременно имеются нарушения проводимости, добавляют гипертонический раствор бикарбоната натрия. В отсутствие эффекта назначают инотропные и сосудосуживающие средства. Иногда применяют методы вспомогательного кровообращения. Трициклические антидепрессанты блокируют а-адренорецепторы и уменьшают их количество, поэтому лучше применять прямые сосудосуживающие средства (норадреналин), а не дофамин. При не поддающейся лечению артериальной гипотонии используют вспомогательные методы (экстракорпоральную мембранную оксигенацию и искусственное кровообращение), которые позволяют добиться успеха даже в самых тяжелых случаях.
Токсическое действие на ЦНС
Флумазенил при отравлениях антидепрессантами противопоказан. Раньше для уменьшения токсического действия на ЦНС применяли физостигмин, но сейчас этот препарат не рекомендуется из-за риска усиления кардиотоксичности, развития брадикардии и асистолии, а также способности провоцировать эпилептические припадки. Последние при передозировке трициклических антидепрессантов обычно короткие и нередко самостоятельно прекращаются до начала лечения. Длительные (более 2 мин) и упорные эпилептические припадки, а также эпилептический статус требуют неотложного лечения из-за риска усугубления ацидоза, гипоксии и развития гипертермии и рабдомиолиза. В этих случаях предпочтение отдают бензодиазепинам; при неэффективности назначают барбитураты или пропофол.
Ускорение элиминации отравляющего вещества
Каких-либо эффективных специальных способов ускорения элиминации трициклических антидепрессантов нет. Некоторые авторы рекомендуют многократное введение активированного угля, так как данные препараты в небольшой степени претерпевают кишечно-печеночный и кишечно-желудочный кругооборот, но доказательств эффективности этого метода не получено. Дополнительную дозу активированного угля можно назначить в случаях выраженного токсического действия на ЦНС, сердечно-сосудистую систему при наличии кишечных шумов.
Трициклические антидепрессанты обладают большими объемами распределения, хорошо растворимы в жирах и в значительной степени связываются с белками плазмы, поэтому гемодиализ не ускоряет их элиминацию. В некоторых случаях может оказаться полезной гемосорбция.
Показания к госпитализации
Все больные с подозрением на отравление антидепрессантами требуют мониторинга или частой повторной регистрации ЭКГ в течение не менее 6 ч. Ранее было рекомендовано госпитализировать всех больных из-за опасности отсроченных осложнений и невозможности предсказать токсическое действие. В большинстве случаев основные симптомы отравления развиваются через несколько часов после госпитализации. В отсутствие симптомов и изменений на ЭКГ (возможна преходящая синусовая тахикардия) в момент поступления и в течение последующих 6 ч пребывания в стационаре без проведения лечения, а также после удаления токсичного вещества из ЖКТ больной может быть направлен к психиатру или выписан.
Мониторинг ЭКГ
При расширении комплекса более 100 мс показан мониторинг ЭКГ, длительность которого зависит от многих факторов. Основываясь на данных литературы, мы рекомендуем продолжать мониторинг в течение суток после восстановления сознания и АД и прекращения терапии (включая введение бикарбоната натрия, антиаритмических, инотропных и сосудосуживающих средств). Если при этом нормализуется ЭКГ, больной может переводиться в обычную палату с мониторным наблюдением, так как риск осложнений становится минимальным.