Отравление литием

Литий — один из лучших препаратов для длительного лечения, про­филактики маниакально-депрессивного психоза. Он снижает выра­женность симптомов во время обеих фаз заболевания, а также риск са­моубийства.

Фармакодинамика

Несмотря на простоту химического строения, литий обладает сложным, до конца не изученным механизмом действия. Литий влияет на высво­бождение серотонина и чувствительность рецепторов, а также модули­рует действие норадреналина. Однако большой латентный период меж­ду приемом лития и началом его действия говорит, что эффект ли­тия не обусловлен только быстрыми биохимическими процессами. В последние годы изучалось влияние лития на внутриклеточные сигналы, рост и развитие нейронов. В настоящее время считается, что механизм действия лития связан с истощением запасов инозитола в ЦНС.

Симптомы отравления литием

При острой интоксикации литий в организме до момента отравления отсутствует, и выраженность токсических эффектов зависит от скоро­сти всасывания и распределения препарата. При хроническом отрав­лении, напротив, в организме имеется определенное постоянное со­держание лития, при котором сывороточная концентрация находится в пределах терапевтического диапазона; затем по каким-то причинам это равновесие нарушается за счет усиления всасывания или, чаше, снижения элиминации. При длительном приеме препарата даже неболь­шие сдвиги равновесия между всасыванием и элиминацией могут при­вести к отравлению. Острое отравление литием на фоне хронического разви­вается при приеме большой дозы лекарства в условиях уже имеющегося постоянного содержания лития в организ­ме, при этом дополнительный прием лития на фоне насыщения ткане­вых депо вызывает симптомы отравления.

Острое отравление

На ранних стадиях преобладают желудочно-кишечные нарушения. Неврологические нарушения развиваются позднее, так как литий мед­ленно проникает в ЦНС.

Отравление литием приводит к появлению изменений на ЭКГ, кото­рые не имеют особого клинического значения. Характерны уплощен­ные или инвертированные зубцы Т, главным образом в грудных отве­дениях. Иногда наблюдается синдром сла­бости синусового узла, брадикардия. Злокачественные аритмии и выра­женная сердечная недостаточность встречаются крайне редко.

Хроническое отравление

Преобладают неврологические нарушения, причем степень их выра­женности не соответствует сывороточной концентрации. Прогноз за­висит в основном не от уровня лития в сыворотке, а от общего состоя­ния больного и длительности приема избыточных доз препарата.

Нередки нарушения сознания: оглушенность, сопор, кома, эпилеп­тические припадки. Возможны также тремор, фасцикуляции, гипер­рефлексия, хореоатетоидные гиперкинезы, клонус, дизартрия, нис­тагм, атаксия. Необратимые психоневрологические нарушения при хроническом отравлении литием известны как синдром SILENT(от англ. Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity — син­дром необратимой вызванной литием нейротоксичности). Он характе­ризуется неврологическими и психическими расстройствами, вызван­ными приемом лития в отсутствие предшествовавших неврологиче­ских заболеваний и сохраняющимися не менее 2 мес после отмены препарата. Больные с психическими нарушениями обычно принима­ют несколько препаратов, поэтому отдаленные неврологические нару­шения описаны в основном при приеме лития одновременно с други­ми лекарствами (нейролептиками, карбамазепином, фенитоином, вальпроевой кислотой). Для синдрома SILENT ха­рактерно прежде всего поражение мозжечка. Фактором риска является гипертермия, которая ухудшает прогноз при отравлениях литием.

Острое отравление на фоне хронического

Случайный или преднамеренный прием большой дозы препарата на фоне длительного употребления этого препарата может вызвать симптомы как острого, так и хронического отравления литием.

Другие побочные эффекты

Самый частый побочный эффект длительной терапии — нефрогенный несахарный диабет. Полагают, что лекарство нарушает чувстви­тельность почек к АДГ, снижая экспрессию гена AQP2, ответственного за синтез белка аквапорина-2. Именно этот белок образует водные ка­налы, встраивающиеся в мембрану дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек под действием АДГ.

Длительный прием лития приводит также к развитию тубулоинтерстициального поражения почек. Оно проявляется ХПН, при которой протеинурия отсутствует или выражена незначительно.

Препарат вызывает разнообразные эндокринологические расстрой­ства, в том числе гипотиреоз и гиперпаратиреоз. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз.

Диагностика отравления

Литий широко применяется в клинической практике, поэтому в боль­шинстве медицинских учреждений имеется возможность следить за его концентрацией. Уровень лития определяют при по­ступлении больного, а при использовании лекарственных форм дли­тельного действия концентрацию лития исследуют многократно. Сле­дует учитывать, что концентрация лития может не отра­жать его концентрацию в ЦНС. Важно подчеркнуть также, что уровень лития необходим для диагностики отравления, но не для коррекции те­рапии. Пробирка с кровью не должна содержать литий (например, в качестве антикоагулянта иногда используют литиевую соль гепарина): это может привести к завышенным или ложноположительным резуль­татам. Проводят мониторинг ЭКГ.

Лечение отравления литием

Отравление литием практически никогда не вызывает дыхательную недостаточность и не подавляет рефлексы, обеспечивающие проходимость дыхатель­ных путей. Нельзя забывать, что одновременно больной может принимать и другие психотропные средства, способ­ные вызвать нарушения дыхания. Необходимо установить, принимает ли больной препараты короткого или длительного действия и насколь­ко регулярно, — это позволяет выяснить, является ли отравление ост­рым, хроническим или острым на фоне хронического.

Удаление лития из ЖКТ

При острой передозировке короткодействующего препарата нередко возникает самопроизвольная рвота. Кроме того, такие препараты бы­стро всасываются, что снижает эффективность дополнительного уда­ления содержимого ЖКТ.

Лекарственные формы длительного действия обычно имеют боль­шие размеры, и их нельзя удалить при промывании желудка через зонд, поэтому данный метод лечения не показан (за исключением случаев смешанного отравления).

Литий практически не поглощается активированным углем, поэто­му его применение нецелесообразно.

Полистиролсульфонат натрия — катионообменная смола, приме­няемая для лечения тяжелой гиперкалиемии. Литий также может свя­зываться с этой смолой. Однако при передозировке лития полистиролсульфо­нат натрия эффективен только в крайне высоких дозах, что приводит к развитию выраженной гипокалиемии. В настоящее время применение полистиролсульфоната натрия при отравлении литием не рекоменду­ется.

Промывание кишечника — единственный метод удаления отрав­ляющего лития из ЖКТ с доказанной клинической эффективностью, однако оно применяется только при отравлении препаратами длитель­ного действия.

Поддержание водно-электролитного баланса

При отравлении литием прежде всего необходимо восстановить ОЦК — как в случае острой интоксикации в связи с потерей жидкости через

ЖКТ, так и при хроническом отравлении в связи с нарушением почек. Для этого вводят физиологический раствор со скоростью в 1,5—2 раза больше необходимой для поддерживающей терапии, что способствует повышению почечного кровотока, СКФ и выведения ли­тия. Тщательно контролируют диурез и электролитный баланс.

Лечение нефрогенного несахарного диабета включает отмену лития, восстановление водного и электролитного баланса.

Не следует применять форсированный диурез петлевыми диуретиками (фуросемида), осмотических средств (маннитола), инги­биторов карбоангидразы (ацетазоламида) или ингибиторов фосфодиэстеразы (аминофиллина) для ускорения элиминации лития. Первона­чально экскреция лития несколько усиливается, однако затем развива­ется обезвоживание и повышается реабсорбция лития.

Экстракорпоральные методы детоксикации

Вопрос о необходимости применения экстракорпоральных методов детоксикации при отравлении литием остается спорным. Литий ус­пешно выводится при гемодиализе, однако при хроническом отравле­нии периодический гемодиализ приводит к компенсаторному высво­бождению лития из тканей и повторному повышению его концентрации. Видимо, это соответствует и выведению лития из ЦНС.

Гемодиализ показан при тяжелых неврологических нарушениях, включая угнетение сознания, а также при почечной недостаточности и других факторах, затрудняющих интенсивную инфузионную терапию.

При отравлении литием хорошие результаты могут дать непрерыв­ный веновенозный гемодиализ и гемодиафильтрация. Перитонеаль­ный диализ неэффективен.