Солитарная язва прямой кишки Есть относительно редкое заболевание прямой кишки, которое может осложниться сильным кровотечением. Речь идет о синдроме...
38 комментариев к «Хроническая каллёзная язва желудка»
Не смотря на данные рентгена, я за кровотечение из ЖКТ в следствии приема НПВС и стероидов. ФГДС, динамическое наблюдение. При выявлении источника и продолжении кровотечения — оперативное лечение.
Хорошо, Дмитрий Петрович, ФГДС мы действительно заказали, как и УЗИ брюшной полости. Но Вы же понимаете, выходной (а дело было 19.06.2010 г.), пока позвонили врачам функциональной диагностики домой, пока машина пошла за одним, пока за другим… Что делать сейчас, и, всё же, каков Ваш диагноз (предварительный, разумеется)? Чем обусловлены жалобы пациента, картина его живота?
На момент поступления, думаю, лучше исходить из предварительного диагноза: ЖКК-?. Дообследование: пальцевое per rectum, ФЭГДС, анализ кала на скрытую кровь, УЗД ОБП, при возможности — ФКС. По анамнезу — не страдает ли запорами, не терял ли вес, отмечает ли головокружение, слабость?
Язвенная болезнь осложненная кровотечением о чем свидетельствует: а) боли изначально появились в эпигастрии б) черный стул в) гемоглобин 92 г/л г) прием НПВС Смещение болей » по левому флангу» имеет место быть в связи с висцеро-висцеральным рефлексом. Единственное это конечно лейкоцитоз который вводит немного в сомнение. Тактика обследования и ведения: ЭГДС в экстренном порядке при надобноти эндоскопический гомеостаз Далее ИПП 80 мл в/в струйно затем в течение суток через инфузомат.
Доброй ночи, Вадим Владимирович! Рад Вас «читать»! Что ж, положим, ЖКК… Ректально, говорите, смотрели-с — «мелена», фактически. Ещё раз повторюсь, дело было в выходной, ближе к вечеру, а посему, в нашем распоряжении, увы, не было ни анализа кала на скрытую кровь (впрочем, ректальное исследование его заменило), ни, тем более ФКС экстренно. Спектр невелик — УЗИ, ФГДС из дома (если душно надо, можно и КТ вызвать), клиника, биохимия (краткая), моча, рентген. Вот, пожалуй, и всё, чем мы иогли располагать. А пациент, в принципе, жаловался на боли в животе, эпизод «чёрного стула» выяснен анамнестичеки (он вообще мало говорил, приходилось выпытывать)… Запорами не страдал, вес не терял (худоба давняя), слабость отмечал в последние три дня…
Тогда, пока ждем эндоскописта и узиста — инфузионная терапия, ИПП в ударной дозе, этамзилат натрия. Группа крови и резус, думаю, определяется по-умолчанию.
Денис Олегович, пояснения приняты. Хорошо, смещение болей полагаете, вызвано висцеро-висцеральным рефлексом… Х-м… А почему Вы так полагаете? А почему влево? А как объясняется картина объективного осмотра — (живот подвздут, мягкий, болезнен при пальпации в нижних отделах живота, там же неотчётливо явления перитонизма. Перистальтика выслушивается)? А кроме ФГДС Вы более ничего не хотели бы назначить?
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением. Прободение? Уж не скоплением ли кровушки в нижних отделах объясняются данные осмотра?
Нормально. Добавлю «красок». Больной — сухопарый мужчина, с короткой седой аккуратной бородкой и усиками, ухоженный, если можно так выразиться. Лежит в кровати, стараясь поменьше двигаться. Крайне немногословен, несколько негативен. Жалуется мало. Активно не беспокоится, но при осмотре обращает на себя внимание болезненность в нижних отделах живота без чёткой локализации при мягком животе. Так же, неотчётливо там же — перитонизм (не совсем чтобы перитонит, а так, какое-то раздражение, но так смазанно). Моё личное мнение было первоначально — подождать, покапать (что мы осуществляли, как я и указал выше), однако Шеф, положивший пациента, приговаривал -«можно хоть сейчас «тащить», но, ладно… УЗИ пусть будет и ФГДС». И всё же Ваш диагноз — «Язвенная болезнь, осложнённая ЖКК»?
Неотчетливо, Денис, Олегович, но, скорее «да», имеют место быть. ФГДС: В желудке, на задней стенке в субкардии, определяется гигантская язвенная ниша размерами 6,0 х 5.0 см, с каллёзными краями, в дне её — тромбированные сосуды. Продолжающегося кровотечения нет. Заключение: Гигантская каллёзная язва субкадии. УЗИ брюшной полости: В брюшной полости, в гипогастрии — свободная жидкость. В остальном по органам — без особенностей. ВОПРОС: Окончательный диагноз? Тактика?
Рискну предположить прикрытая перфорация язвы субкардии с состоявшемся кровотечением осложненная перитонитом. После ЭГДС выполнена повторная обзорная рентгенография брюшной полости? По тактике срединная лапаротомия а там уже определятся
Итак, нами ситуация расценена, как «Язвенная болезнь: Гигантская каллёзная язва субкардии желудка, задней стенки, состоявшееся ЖКК, перфорация. Разлитой перитонит. Подагра». Больной взят на стол. Серединная лапаротомия. В брюшной полости около 1,5 литров мутного грязного содержимого с фибрином и частичками пищи. Передняя стенка желудка, ДПК — без патологии, спаечный процесс не выражен. В субкардии, через переднюю стенку пальпируется гигантский язвенный кратер (5, — 6,0 см) строго на задней стенке, фактически начинающийся почти сразу ниже пищевода. При тщательной ревизии выявлено, что содержимое поступает из отверстия в корне mesocolon, в селезёночном углу, где имеется хрящевидная инфильтрация тканей (перифокально). ТАКТИКА? Объём оперативного пособия?
Логично, если НПВС и стероиды напакостили в желудке, то почему бы еще и не в другом отделе ЖКТ? Наложение колостомы? На счет желудка останусь при своем мнении — большой риск кровотечения и дальнейшего стенозирования..
Опыта маловато, что бы что-либо утверждать уверенно на счет тактики, но предположу: мобилизация желудка, иссечение язвы с ушитием. Однако, не исключено, что подобное в принципе неосуществимо по причине расположения и размера язвы — тогда проксимальная резекция желудка. Но учитывая разлитой перитонит — высокая вероятность несостоятельности….серйозная задача…
Как я понимаю, описание моё несколько страдает. Исправляюсь, дабы не вводить в ошибку коллег. Итак, перфоративное отверстие в корне брыжейки ободочной кишки, в области селезёночного угла — это перфорация язвы желудка. Вот такая атипичная перфорация нестандартно расположенной гигантской язвы задней стенки желудка. Поэтому у больного и была миграция болей по ЛЕВОМУ флангу с их последующей локализацией внизу живота — выпот так стекал (типичная картина — перфорация передней стенки ДПК и распространение выпота по правому боковому каналу). После вскрытия желудочно-ободочной связки выявлено, что инфильтрация распространяется на mesocolon, где и произошла перфорация. Язва вскрылась, желудок фактически отвалился вверх (см рисунок. Там — основной кратер — это дно язвы в pancreas и забрюшинной клетчатке, а маленький — перфорация язвы в mesocolon. Увы, фото я не снимал…). Верхний край язвы фактически неотделим от дна (как в пенентрирующей язве ДПК), мобилизации не поддаётся, расположен очень высоко, близко к пищеводу (см. рисунок). Ушить ЭТО невозможно, это очевидно. Очевидно так же и то, что стандартная резекция так же невыполнима из-за фиксации края язвы и крайне высокого её расположения и локализации на задней стенке.
С техническими трудностями, на открытой культе мобилизовали желудок и отсекли по краю язвы. Учитывая невозможность освободить заднюю стенку и использовать стандартные приёмы формирования культи и гастроэнтероанастомоза, принято решение ушить культю наглухо. Что и было сделано. Узловым, двухрядным швом, по типу методики Ниссена при формировании «трудной» культи ДПК, культя желудка закрыта. Получилась весьма маленькая культя с небольшой свободной площадкой спереди. Вот туда и был наложен гастроэнтероанастомоз. Впердиободочный, на «длинной петле», с Брауновским межкишечным соустьем и без всяких «шпор». Классическая методика Бальфура (см. рисунок). Течение п/о-периода гладкое, рана зажила первично, швы сняты. Да, имела место полисегментарная пневмония, обострение подагры, но, несмотря ни на что, больной поправился и ушёл домой на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии без каких-либо постгастррезекционных расстройств.
Зачем? Диагноз — хроническая каллёзная язва желудка, не рак (что подтвердила гистология). Зачем столь большая операция? Кроме того, пищеводные анастомозы намного более ненадёжные.
У меня не было иного выхода, Денис Олегович. Отчасти я описал это наблюдение ещё и как пример нестандартной хирургической ситуации. В книжках не указано, как следует поступать в подобных случаях. Да, я был не один, рядом был учитель… Считаю, что мы с честью вышли из подобной ситуации. А риск… Если он оправдан, то он нужен в хирургии. С уважением!
Не смотря на данные рентгена, я за кровотечение из ЖКТ в следствии приема НПВС и стероидов. ФГДС, динамическое наблюдение. При выявлении источника и продолжении кровотечения — оперативное лечение.
Хорошо, Дмитрий Петрович, ФГДС мы действительно заказали, как и УЗИ брюшной полости.
Но Вы же понимаете, выходной (а дело было 19.06.2010 г.), пока позвонили врачам функциональной диагностики домой, пока машина пошла за одним, пока за другим…
Что делать сейчас, и, всё же, каков Ваш диагноз (предварительный, разумеется)? Чем обусловлены жалобы пациента, картина его живота?
На момент поступления, думаю, лучше исходить из предварительного диагноза: ЖКК-?. Дообследование: пальцевое per rectum, ФЭГДС, анализ кала на скрытую кровь, УЗД ОБП, при возможности — ФКС. По анамнезу — не страдает ли запорами, не терял ли вес, отмечает ли головокружение, слабость?
Возможен осложненный дивертикулит сигмовидной кишки.
Язвенная болезнь осложненная кровотечением о чем свидетельствует:
а) боли изначально появились в эпигастрии
б) черный стул
в) гемоглобин 92 г/л
г) прием НПВС
Смещение болей » по левому флангу» имеет место быть в связи с висцеро-висцеральным рефлексом.
Единственное это конечно лейкоцитоз который вводит немного в сомнение.
Тактика обследования и ведения:
ЭГДС в экстренном порядке при надобноти эндоскопический гомеостаз
Далее ИПП 80 мл в/в струйно затем в течение суток через инфузомат.
Доброй ночи, Вадим Владимирович! Рад Вас «читать»! Что ж, положим, ЖКК… Ректально, говорите, смотрели-с — «мелена», фактически. Ещё раз повторюсь, дело было в выходной, ближе к вечеру, а посему, в нашем распоряжении, увы, не было ни анализа кала на скрытую кровь (впрочем, ректальное исследование его заменило), ни, тем более ФКС экстренно. Спектр невелик — УЗИ, ФГДС из дома (если душно надо, можно и КТ вызвать), клиника, биохимия (краткая), моча, рентген. Вот, пожалуй, и всё, чем мы иогли располагать. А пациент, в принципе, жаловался на боли в животе, эпизод «чёрного стула» выяснен анамнестичеки (он вообще мало говорил, приходилось выпытывать)… Запорами не страдал, вес не терял (худоба давняя), слабость отмечал в последние три дня…
Тогда, пока ждем эндоскописта и узиста — инфузионная терапия, ИПП в ударной дозе, этамзилат натрия. Группа крови и резус, думаю, определяется по-умолчанию.
Денис Олегович, пояснения приняты. Хорошо, смещение болей полагаете, вызвано висцеро-висцеральным рефлексом… Х-м… А почему Вы так полагаете? А почему влево? А как объясняется картина объективного осмотра — (живот подвздут, мягкий, болезнен при пальпации в нижних отделах живота, там же неотчётливо явления перитонизма. Перистальтика выслушивается)? А кроме ФГДС Вы более ничего не хотели бы назначить?
Предвкушаю очередную интригу, Максим Викторович : )
Вадим Владимирович, именно так мы и поступили. Но всё же — что с животом?
Интрижка-с, скорее, недолгая, увы, но сразу не сдамся.
На всякий случай спрошу (вопрос может и глупый, но если боль внизу живота….) — мочится нормально?
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки осложненная кровотечением. Прободение? Уж не скоплением ли кровушки в нижних отделах объясняются данные осмотра?
Максим Викторович коль нет ни ЭГДС, ни УЗИ. Зонд в желудок и пневмогастрография для исключения прободения.
Нормально. Добавлю «красок». Больной — сухопарый мужчина, с короткой седой аккуратной бородкой и усиками, ухоженный, если можно так выразиться. Лежит в кровати, стараясь поменьше двигаться. Крайне немногословен, несколько негативен. Жалуется мало. Активно не беспокоится, но при осмотре обращает на себя внимание болезненность в нижних отделах живота без чёткой локализации при мягком животе. Так же, неотчётливо там же — перитонизм (не совсем чтобы перитонит, а так, какое-то раздражение, но так смазанно). Моё личное мнение было первоначально — подождать, покапать (что мы осуществляли, как я и указал выше), однако Шеф, положивший пациента, приговаривал -«можно хоть сейчас «тащить», но, ладно… УЗИ пусть будет и ФГДС».
И всё же Ваш диагноз — «Язвенная болезнь, осложнённая ЖКК»?
Максим Викторович а притупления в отлогих частях живота имеют места быть?
Язвенная болезнь, осложнённая ЖКК и прободением?
Мелена, боль без четкой локализации при мягком животе — я бы боялся мезтромбоза
Неотчетливо, Денис, Олегович, но, скорее «да», имеют место быть.
ФГДС: В желудке, на задней стенке в субкардии, определяется гигантская язвенная ниша размерами 6,0 х 5.0 см, с каллёзными краями, в дне её — тромбированные сосуды. Продолжающегося кровотечения нет. Заключение: Гигантская каллёзная язва субкадии. УЗИ брюшной полости: В брюшной полости, в гипогастрии — свободная жидкость. В остальном по органам — без особенностей.
ВОПРОС: Окончательный диагноз? Тактика?
Для определения характера жидкости — лапароцентез.
Дз: пенетрируюзщая язва желудка, состяние после ЖКК. Тактика: не исключаю, что придеться выполнить резекцию по Б-1
Вадим Владимирович а зачем человеку резекция по Б-1 если язва у него на фоне приема НПВС?
Угроза рецидива кровотечения, язва 6,0 на 5,0 см…резекцию конечно бы хотелось избежать
Я конечно не хирург, но такая большая каллезная язва в субкардии скорее всего закончится стенозом, поэтому Б-1.
Признаю, погарячился — не нужна резекция
Рискну предположить прикрытая перфорация язвы субкардии с состоявшемся кровотечением осложненная перитонитом.
После ЭГДС выполнена повторная обзорная рентгенография брюшной полости?
По тактике срединная лапаротомия а там уже определятся
Итак, нами ситуация расценена, как «Язвенная болезнь: Гигантская каллёзная язва субкардии желудка, задней стенки, состоявшееся ЖКК, перфорация. Разлитой перитонит. Подагра». Больной взят на стол. Серединная лапаротомия. В брюшной полости около 1,5 литров мутного грязного содержимого с фибрином и частичками пищи. Передняя стенка желудка, ДПК — без патологии, спаечный процесс не выражен. В субкардии, через переднюю стенку пальпируется гигантский язвенный кратер (5, — 6,0 см) строго на задней стенке, фактически начинающийся почти сразу ниже пищевода. При тщательной ревизии выявлено, что содержимое поступает из отверстия в корне mesocolon, в селезёночном углу, где имеется хрящевидная инфильтрация тканей (перифокально). ТАКТИКА? Объём оперативного пособия?
Логично, если НПВС и стероиды напакостили в желудке, то почему бы еще и не в другом отделе ЖКТ? Наложение колостомы? На счет желудка останусь при своем мнении — большой риск кровотечения и дальнейшего стенозирования..
Опыта маловато, что бы что-либо утверждать уверенно на счет тактики, но предположу: мобилизация желудка, иссечение язвы с ушитием. Однако, не исключено, что подобное в принципе неосуществимо по причине расположения и размера язвы — тогда проксимальная резекция желудка. Но учитывая разлитой перитонит — высокая вероятность несостоятельности….серйозная задача…
Попытаться мобилизовать кишку и вывести на брюшную стенку. С желудком нечего не делать. А что явилось причиной перфорации?
Как я понимаю, описание моё несколько страдает. Исправляюсь, дабы не вводить в ошибку коллег.
Итак, перфоративное отверстие в корне брыжейки ободочной кишки, в области селезёночного угла — это перфорация язвы желудка. Вот такая атипичная перфорация нестандартно расположенной гигантской язвы задней стенки желудка. Поэтому у больного и была миграция болей по ЛЕВОМУ флангу с их последующей локализацией внизу живота — выпот так стекал (типичная картина — перфорация передней стенки ДПК и распространение выпота по правому боковому каналу). После вскрытия желудочно-ободочной связки выявлено, что инфильтрация распространяется на mesocolon, где и произошла перфорация. Язва вскрылась, желудок фактически отвалился вверх (см рисунок. Там — основной кратер — это дно язвы в pancreas и забрюшинной клетчатке, а маленький — перфорация язвы в mesocolon. Увы, фото я не снимал…).
Верхний край язвы фактически неотделим от дна (как в пенентрирующей язве ДПК), мобилизации не поддаётся, расположен очень высоко, близко к пищеводу (см. рисунок). Ушить ЭТО невозможно, это очевидно. Очевидно так же и то, что стандартная резекция так же невыполнима из-за фиксации края язвы и крайне высокого её расположения и локализации на задней стенке.
С техническими трудностями, на открытой культе мобилизовали желудок и отсекли по краю язвы. Учитывая невозможность освободить заднюю стенку и использовать стандартные приёмы формирования культи и гастроэнтероанастомоза, принято решение ушить культю наглухо. Что и было сделано. Узловым, двухрядным швом, по типу методики Ниссена при формировании «трудной» культи ДПК, культя желудка закрыта. Получилась весьма маленькая культя с небольшой свободной площадкой спереди. Вот туда и был наложен гастроэнтероанастомоз. Впердиободочный, на «длинной петле», с Брауновским межкишечным соустьем и без всяких «шпор». Классическая методика Бальфура (см. рисунок).
Течение п/о-периода гладкое, рана зажила первично, швы сняты. Да, имела место полисегментарная пневмония, обострение подагры, но, несмотря ни на что, больной поправился и ушёл домой на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии без каких-либо постгастррезекционных расстройств.
Как говорится — РЕСПЕКТ!!! Достойно вышли из ситуации!
Вопрос гастроэктомию решили не делать из-за выраженного инфельтративного процесса?
Зачем? Диагноз — хроническая каллёзная язва желудка, не рак (что подтвердила гистология).
Зачем столь большая операция? Кроме того, пищеводные анастомозы намного более ненадёжные.
Отсечение желудка по краю язвы, и формирование культи на мой взгляд расковано. Хотя сам с такой ситуацией пока тьфу тьфу не сталкивался.
У меня не было иного выхода, Денис Олегович. Отчасти я описал это наблюдение ещё и как пример нестандартной хирургической ситуации. В книжках не указано, как следует поступать в подобных случаях. Да, я был не один, рядом был учитель… Считаю, что мы с честью вышли из подобной ситуации. А риск… Если он оправдан, то он нужен в хирургии. С уважением!
Спасибо, уважаемые коллеги, за насыщенный диспут! Вот бы нас так на парах учили! Вместо хирургии ОЗЗ какое-то преподают…