Коллеги с 03 доставили беременную женщину 32 лет.
Из анамнеза – аппендэктомия в детстве (помнит, что была релапаротомия, рубец – в типичном для Мак-Бурнея месте, но в виде «ласточкиного хвоста»), миопия высокой степени. Беременность 2, первая – самопроизвольный аборт в сроке 4-5 недель 2 года назад. Имела Lues в анамнезе, проф. лечение получала. В 13, 20, 27 недель – стационарное лечение по поводу угрозы прерывания. УЗИ в скрининговые сроки – без особенностей.
Язык обложен белым налётом, Т – 37,8 С, АД = 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках, пульс – 88уд./мин. Дыхание везикулярное, с. Поколачивания слабо + с обеих сторон. Матка увеличена до 32 недель беременности (совпадает со сроком по месячным и скрининговым УЗИ), слегка возбудима, незначительно болезненна при пальпации слева. Зона наивысшей болезненности при пальпации — за границами матки слева. Перитонеальных знаков нет. Плод в головном предлежании, сердцебиение плода – 180/мин. Шейка матки – кзади, длинная, наружный зев закрыт.
Взяты ОАК, ОАМ cito.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Учитывая жалобы, данные объективного обследования, возможно предположить двойственную природу трактовки пациентки: Складывается впечатление об урологической патологии, или всё же гинекологические «проблемы». Несмотря на «нормальный» анализ мочи, вполне возможно развитие так называемого «блока почки» — клиника почечной колики налицо, а моча — «нормальная». В данном случае показано выполнение в первую очередь УЗИ брюшной полости и матки — для оценки состояния почек, ЧЛС (расширение полостной системы, конкременты), состояния плода, плаценты.
В зависимости от результатов — будут выводы.
Согласен с Максимом Викторовичем, без данных УЗИ почек, плода и плаценты не разберешься. Одни будут тыкать пальцем в анализ мочи, другие припомнят отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Думаю, должно насторожить «Зона наивысшей болезненности при пальпации — за границами матки слева» лейкоцитоз повышение Т тела. Не исключено воспаление придатков. УЗД бы.
УЗД — пожалуйста!!!
Кстати, пациентка поступила в воскресение, УЗИ — только в понедельник! А лечить то сейчас надо…
Да и хирург, и уролог, и терапевт то же смотрели без УЗИ и т.п. Лечить то как? Как то не хочется пациетку, лежащую буквой «Зю», оставлять без лечения …
Думаю, самое важное — определить состояние плода — у него уже тахикардия. Если с его стороны угрозы нет -то предположу лечение: токолитики, безопасные для плода антибиотики общего спектра.
Да-с. Тахикардию можно объяснить неблагопролучием женщины, КТГ — 7 баллов по Фишеру (чуть меньше нормы). Матка СЛЕГКА возбудима! Она на что-то реагирует, но явления возбудимости явно вторичные… При поступлении назначен цефотоксим, затем платифиллин, кстати, полегчало.
21:50 Осмотр уролога: Явных данных за острую урологическую патологию не выявлено. Рек-но противовоспалительная терапия и анализы в динамике.
22:00 Хирург диагоноз не называет,рекомендовано — лейкоциты, клизма, УЗИ.
22:15 Терапевт заподозрил МКБ, рекомендовао повторную консультацию уролога.
Между тем, в 23:00 женщина засыпает, инфузия платифиллина прекращается в 3:00. В 4 — всё с начала… Толком диагноза нет…
А лейкоцитоз на фоне назначенных а/б никак не изменился? ЛИИ считали? ИФАшку делали? Гидробаланс всё ещё остается адекватным?
К лечению обязательно нужна ещё ИТТ, и токолитики (гинипрал под прекрытием верапамила) и доплер 1 в сутки, и пусть обязательно количество шевелений плода за 12 часов считает.
К сожалению, не могу присоединиться. После изменения дизайна сайт для меня стал недоступным. Даже попытки регистрациизаново эффекта не дают.
Терпение, лейкоциты будут только утром, а пока женщина с не очень ясным диагнозом и прогнозом!
Лейкоформула по дежурству — это не так просто, это будет только днём.. ИФА на что, что искать то надо? Хотя сразу скажу, что ИФА у нас нет, допплера, кстати, тоже. Гидробаланс — можно сказать адекватный. ИТТ — мы капаем пока платифиллин, с 4 (женщина же проснулась опять от болей) — магнезию (токолитик-гинипрал при риске развития кровотечения у нас не капают). В стационаре шевеления плода у нас считают все, но этот тест как-то менее, на наш взгляд, информативен, чем КТГ каждые 2 часа…
Ладно, раз общество молчит, продолжим….
20 число, УТРО! УЗИ — в фотографиях. Температура — 37,2, после магнезии боли почти стихли, но пальпация слева болезненна, справа — без особенностей, матка в нормотонусе, сердцебиение плода — 142, КТГ — 8 баллов (для не акушеров — это норма).
Приходят анализы:
ПТВ-17,0; фибриноген — 5.7 г/л,
Биохимия — в фотографиях
Кровь на 6 часов утра — Л-24,3, Эр — 4,39; гемоглобин — 123, гематокрит — 33,2; тромбоциты — 223
ОАМ на 6 часов — с/жёлтая, прозрачная, 1010, б-отр., эпителий — в больш/к, леёк — 10-5-12, эритроциты 0-1-2, ураты .
Повторно осмотрена терапвтом — О. левосторонний пиелонефрит (?)
При повторном осмотре хирург утром отмечает «перитонеальные знаки сомнительно», рекомендует амилазу крови и консилиум.
Ну, на мой взгляд тут вариант дальнейших действий один — изменить А/б терапию на более широкий спектр, дожидаться нормализации лейкоформулы, проводить профилактику РДС плода, продолжать магнезиальную терапию, добавить к ИТТ крахмалы и прокесарить тётку. Плохо конечно, что Вы без доплера работаете, а STV у Вас КТ-аппарат выдает, просто Фишер уж очень субъективная штука, саму запись видеть надо…
Не знаю — оправдано ли у беременных выполнять пункцию заднего свода — если да — то, думаю, сделать есть смысл
При наростании лейкоцитов и невозбудимой матке кесарить как-то не хочется… И если кесарить — с каким диагнозом? Диагностического кесарева сечения ещё не придумали… Ди и вообще, есть ли смысл прерывать беременность — плод то себя после простой магнезии чувствует хорошо… А если сдесь хирургия, урология — прооперировали, в послеоперационном периоде полечили угрозу, и донашивай до 40, дальше видно будет… Потом — зачем крахмалы? Даже отёков нет… Кстати, доплер у нас женщины делают перед госпитализацией, в некоторых ЖК такое счастье есть и закреплёные за нами ЖК об этом знают. Пункцию заднего свода в 32 недели делать проблематично, а вот про лапароскопию я слышал положительные отзывы, хотя сам такого не видел… Но она, ретроспективно анализируя ситуацию, помогла бы…
И всё же, кто как думает, хирургия, терапия, акушерство… Скажу лишь, что история отделения патолгии беременных закрыта 20-ого же числа и в следующий раз пациентку я увидел уже около 1,5 месяцев спустя…
10:00 Тем временем, на 14 часов назначен общий обход, и тут пациентка уставшим голосом, температуря 37,6, говорит, что моча стала необычного цвета. Через 30 минут то, что успело накопиться в пузыре, берём катетером и отправляем в лабораторию…
Антон Васильевич не сдаётся :-))
Учитывая отсутствие развязки попробую предположить, что причина несколько иная…
Как вариант при подобном течении — панкреатит.
Да, об этом тоже думали тем более что мозговую деятельность стимулировали растущие лейкоциты… Нам было понятно одно — пациентка «не наша»…
Ох, томите… Моча-то уже изменилась.. Либо почки, либо панкреатит, либо…?
И теперь вопрос недели: «необычный цвет» какой? ОАМ назначить повторно и поподробней (цилиндры, эритроциты — свежие/выщелоченые). Гломерулонефрит?
«кЛЮЧЕВОЙ» Анализ — в фотографиях…
Сейчас все сразу поставят диагноз, в том числе и общий обход…
НО! Ха! История то продолением через 1,5 месяца, не всё гениальное просто…
Итак, кто какой диагноз выставляет?
Что ж, налицо почечная патология — эритроциты в моче, белок. Правда, не ясно — какие эритроциты…
Два вариатна — почечная колика (ураты ), или гломерулонефрит.
МКБ. Камень левого мочеточника. Острый левосторонний пиелонефрит.
Необходимо стентировать левый мочеточник, а антибиотик назначить амоксиклав!
Да, это самые распространённые варианты причин гематурии… С диагнозом МКБ пациентка и была переведена в урологическое отделение, откуда выписалась с диагнозом Хр. пиелонефрит, обострние. Солевой диатез. Там она получала исключительно спазмолитики и антибиотики. В конце октября поступает вновь, на плановое кесарево сечение оп поводу миопии высокой степени, осложнённой. анализы — как у космонавта! Идём в плановом порядке, под перидурой. Доступ — по Пфанненштилю, разрез на матке — по Дерфлеру. Рождается живой карапуз, искричавшийся на нет ещё до того, как его от пуповины отделили. Ушиваем нижний сегмент, заглядываем в левую (относительно пациентки) часть операционного поля… Видим ЭТО. Вызываем зав. отделения, она- начмеда, та, в свою очередь, абдоминального хирурга и гинеколога… Какие предположения, что мы узрели?
Прошу читать не «Вызываем зав. отделения», а «вызываем зав. отделением».
Незнаю, возможно пояснично- дистопированную левую почку? Опухоль забрюшинного пространства?
Не томите!!! Что вы там увидили?
Антон Васильевич, давайте, публика ждёт!
Ну а как же предположения, клиническое мышление?! Думаете я зря ласточкин хвост описывал, «зону наивысшей болезненности при пальпации — за границами матки слева». Как то на УЗИ ворчал, как на царство теней и фантазий… И потом, в 32 недели лечение помогло, не такими уж «крутыми» препаратами… Выбивается только цвет мочи, но и это объясняется… Не будь его — была бы лапароскопия, хотя, кто знает, чем бы она закончилась…
Мое предположение — подвздошная дистопия почки, нарушение оттока мочи в результате стеноза присоединившаяся вторичная инфекция. Почка располагается в подвздошной ямке — и проявляется болями в подвздошной области, животе. Все эти проявления резко усиливаются при возникновении в дистопированной почке заболевания (гидронефроз, мочекаменная болезнь, пиелонефрит). Иногда такая почка прощупывается при пальпации живота и ошибочно может быть принята за опухоль органов брюшной полости или за кисту яичника. УЗИ часто только путает.
Уж не транспозиция ли внутренних органов?! В этом случае аппендикс со слепой кишкой находятся слева. «Релапаротомия в детстве» — в первый раз аппендикс не нашли (либо удалили что-то вместо него), клиническая картина та же, дальше хронический аппендицит, временное «затухание» симптомов. Поэтому в этот раз помогли антибиотики, а УЗИ ничего не объяснило. Может так?
Извините. Для Мак-Бурнея типичных или не типичных мест нет. Есть одно место, всё остальное, увы. не Мак-Бурнея. Давайте уважать себя.
Интригуете, Антон Васильевич?! Уже и без того безумно интересно!!
Не исключена «забытая» салфетка или иной материал в животе — релапаротомия (?) путём расширения предыдущей раны в правой подвздошной области (я правильно понял?) это уже нонсенс. Учитывая недостаточность доступа, проблемы, вполне могли что-то оставить — ревизия в таком случае весьма затруднена и неполноценна заведомо.
В продолжение записи от 9 декабря:
Анализ мочи и клиника почечной патологии, возможно, объясняется тем,что воспалённый аппендикс (расположеный слева) оттесняется к задней стенке живота беременной маткой. Вследствие приближения в этом случае аппендикса и слепой кишки к левому мочеточнику, последний мог быть вовлечён в воспалительный процесс, а дальше ретроградно и левая почка. Сказочно, конечно, и весьма маловероятно, но чего только не встретишь…
Итак, крайне извиняюсь за задержку — дежурства и работа на кафедре…
Остановился я на моменте извлечения плода… Далее этап ревизии органов малого таза… Справа — небольшие спайки между придатками и стенкой таза. При попытке осмотра левых придатков и ревизии Дугласова пространства выявлен конгломерат с вовлечением прядей большого сальника, который (сальник) фактически окутывал всё от круглой связки матки и стенки таза и уходил далее за матку. Т.к. за сальником сверху были петли кишечника и степень его вовлечения установить самостоятельно было сложно, был вызван хирург, и на всякий случай консультант (доктор-гинеколог с большим опытом) с кафедры. При разделении спаек и отделении сальника была освобождена петля тонкого кишечника. Далее был обнаружен укрытый со всех сторон тем же сальником субсерозный миоматозный узел 5х6 см, исходящий из левого ребра матки и припаянный к левой стенке таза. Выпролнена миомэктомия. Далее сальник отделён от оставшейся поверхности задней стенки матки. Сами придатки — без особенностей. В Дугласовом пространстве — выраженные спайки. Заключение патанатомов — в фото. Всем спасибо за комментарии!!!
Интересно, а была ли диагностирована миома до беременности и каких она тогда была размеров?
…и где были глаза функционалиста, когда делали скрининговые УЗИ?
Ни до беременности, ни во время её (а все три скрининговых УЗИ выполнены в разных местах, одно — на аппарате экспертного класса) о миоме речи не велось… Вообще, опубликовать этот случай меня сподвигла идея о том, что нельзя полностью доверять инструментальным методам исследования. Всё-таки УЗИ — это царство теней и фантазий (кто сказал — не помню, но не сомненно, кто-то очень мудрый). А всё началось с публикации Аси Закиевны по поводу эндометриоза рубца, где я увидел ДИАГНОЗ по УЗИ — «межмышечная гематома».
Уф, супер! Читала, как классный детектив! Спасибо!
Вы супер,Антон Васильевич!Побольше бы нам таких докторов!
Ой, спасибо! Сижу весь красный и сущённый…
Кстати — по поводу комментария Дмитрия Леонидовича «Анализ мочи и клиника почечной патологии, возможно, объясняется тем,что воспалённый аппендикс (расположеный слева) … Вследствие приближения в этом случае аппендикса и слепой кишки к левому мочеточнику, последний мог быть вовлечён в воспалительный процесс, а дальше ретроградно и левая почка. Сказочно, конечно, и весьма маловероятно, но чего только не встретишь…» При первом поступлении я тоже думал про воспалительный очаг в малом тазу со вторичным вовлечением мочеточника. В голову лезли илеопсоит и даже холодный туберкулёзный натечник… В принципе, ход мысли был правильным — нарушение питания в миоматозном узле с воспалительной реакцией, затронувшей, по-видимому и стенку мочеточника — вот что на самом деле было в 32 недели…Потому наши спазмолитики и помогли. Но данные УЗИ, которые даже намёка ни на что такое не дали…!!! Всё абы да кабы!!!
Спасибо, Антон Васильевич, вы меня утешили! =)
А еще до самого последнего коментария было похоже на воспаление дивертикула Меккеля со вторичным вовлечением мочеточника.Пока не дочитал до конца,я склонялся к такому диагнозу,и каждый следующий коментарий его подтверждал.Спасибо за интересный случай!