Патологическое состояние «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43) отличается от других тем, что определяется не только набором определенных симптомов, но и наличием исключительно сильного жизненного стресса или значительных изменений в жизни.
Острая реакция на стресс (F43.0) продолжается от нескольких часов до 3 сут и прекращается при устранении стрессовой ситуации (например, выход из зоны стихийного бедствия, вооруженного конфликта, террористического акта). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1) развивается через несколько недель — 6 мес после жизненного события, угрожающего жизни и безопасности. Часто сочетается с депрессией, может стать причиной обращения к алкоголю, наркотикам. Расстройство адаптации (F43.2) развивается в течение месяца после стрессового события и продолжается не более полугода, за исключением пролонгированной депрессивной реакции (F43.21). Проявления различны и включают депрессивные симптомы, тревогу (или их смешение), гнев, агрессию, невозможность справляться с ежедневными делами, снижение продуктивности в занятиях и т.д. Считают, что определенную роль в возникновении данных расстройств играет индивидуальная предрасположенность и уязвимость. К данной рубрике относятся патологические реакции горя, например при потере близких. Следует отметить, что в качестве психотравмирующего события может выступать и тяжелое соматическое заболевание. Данная рубрика применима при появлении у детей энуреза, сосания пальца, шепелявой речи, сюсюканья, кусания ногтей и других навязчивых движений в ответ на психотравму.
Когда пациенты с атипичными соматическими симптомами повторно обращаются за помощью к врачам общей практики, целесообразно расспросить таких больных о детских годах, отношениях в семье, перенесенных серьезных личных травмах в прошлом для выявления возможного ПТСР. Врач может привести примеры подобных событий: нападение, изнасилование, автокатастрофа, семейное насилие, жестокое обращение в детстве и т.д. Часто пациенты даже при обращении за помощью избегают воспоминаний о травме и не связывают свои расстройства с травматическим событием. Значительную роль в этом процессе играют механизмы психологической защиты, присущие всем здоровым людям и позволяющие неосознанно изгонять эмоционально неприятную информацию из сознания. Вместе с тем расспрос должен быть направлен на оценку тяжести симптомов, а не на оценку вызывающих расстройство событий.
Клинический случай
Пациентка, 40 лет, домохозяйка.
Впервые в жизни обратилась к врачу-психиатру в связи с бессонницей, постоянным беспокойством, тревожными мыслями, похуданием на 10 кг.
Из анамнеза. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Около 3 мес назад больная узнала об измене мужа и его намерении уйти из семьи. Перестала спать, пропал аппетит, резко похудела, постоянно думала о «постыдности, безвыходности своей ситуации». Изменился характер менструаций: выделения стали крайне скудными, сократились до 1-2 дней. Забросила воспитание детей, любимые занятия. Пыталась устроиться на курсы профессиональной переподготовки. Отмечала, что плохо справлялась с занятиями, «голова не соображала, мысли далеко». Самостоятельно стала принимать эсциталопрам по 10 мг на ночь. На фоне лечения эсциталопрамом стало «трудно сидеть на занятиях, постоянно вертелась», появились беспокойство, раздражительность («раздражали бесконечные вопросы детей дома, бестолковая организация занятий», «не могла найти себе места»), совсем не спала, периодически стала думать о смерти. Больная связывала усиление «нервозности» с «углублением» своей семейной ситуации.
Психический статус при поступлении. Больная сжимает в руках упаковку одноразовых платков, постоянно потирает руки, меняет положение тела на стуле. Начинает плакать, когда разговор заходит о детях. Винит себя в том, что не справилась, дошла до психиатрической больницы. Снова и снова повторяет, что если бы не дети, смогла бы принять решение о разводе. Спрашивает врача, когда «все пройдет», «станет легче», «когда станет все равно». Постоянно говорит о муже, об унизительности своей ситуации. Суицидальные мысли на момент беседы отрицает.
Заключение: депрессивный эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами. F32.11.
Считается, что депрессия — одна из самых частых форм психогенных состояний. В данном случае у пациентки на фоне психического и соматического благополучия в ответ на значимую психотравмирующую ситуацию развивается психологически понятное (ожидаемое) депрессивное расстройство. Характерна сосредоточенность больной на узком круге переживаний, связанных с мужем, наличие навязчивых, депрессивных мыслей, связанных с детьми. Больная пытается найти выход из невыносимой для себя, неприемлемой ситуации — проходит курсы профессиональной переподготовки, чтобы иметь возможность работать. При несомненном психогенном характере расстройств тяжесть симптоматики, выраженность соматических симптомов депрессии не позволяют поставить диагноз нарушения адаптации, который подразумевает депрессивные расстройства легкой степени тяжести. Поэтому в данном случае диагностирован депрессивный эпизод. Обращает на себя внимание усиление тревоги, появление раздражительности, неусидчивости, мыслей о смерти на фоне самостоятельного приема серотонинергического антидепрессанта. Появление подобных симптомов в первые недели лечения антидепрессантами может усилить суицидальность, поэтому антидепрессанты должны приниматься под контролем врача-психиатра.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.