Название болезни истерия (hysteria) происходит от греч. «матка», так как в древности врачи связывали истерические расстройства с заболеванием женской половой сферы, в частности, матки, которой приписывалась способность блуждать по телу, запирать дыхательные пути и нарушать важные жизненные функции. Взгляд этот совершенно неправильный и в настоящее время всеми оставлен, но старое название болезни сохранилось.
Причины истерии
Происхождение истерии чаще всего связано с психической травмой, но известную роль здесь играют также инфекции, интоксикации, истощение, физическая травма и другие факторы, создающие приобретенное предрасположение к истерии. Особо следует подчеркнуть этиологическое значение недостатков воспитания и неблагоприятных социальных отношений. Удельный вес экзогенных и эндогенных причин в этиологии невроза резко варьирует. Отношение их обратно пропорционально: чем резче выражено предрасположение к болезни, тем меньше роль психической травмы, и наоборот, у лиц, малоотягощенных в невропатическом или психопатическом отношении, только аффективные переживания большой силы могут вызвать соответствующие расстройства.
Роль психической травмы очень велика. Нервное потрясение может быть связано с внешним или внутренним конфликтом. Психический фактор играет такую большую роль в этиологии и патогенезе невроза, в происхождении и конструировании симптомов болезни, что истерию все авторы рассматривают как образец психогении.
Неразумное воспитание имеет значение для развития истерии. Каждый здоровый ребенок, а тем более нервно и психически неустойчивые дети нуждаются в систематическим воспитательном воздействии семьи и школы. Отсутствие такого рационального, здорового воздействия со стороны старших или вредное влияние на ребенка: потакание его капризам, изнеживание, воспитание эгоцентризма, убеждение, что ему все можно, что он не такой, как другие дети, а лучше их, что он стоит в центре жизни семьи, что ему все обязаны доставлять приятное, он же не имеет никаких обязанностей, — содействуют развитию истерического характера, образующего фон, на котором проявляются симптомы истерии.
«Общественные отношения являются последней инстанцией, формирующей истерию» (Сепп). Это утверждение безусловно верно. Общественные отношения влияют на созревание характера каждого человека, определяют содержание его психической жизни, объем требований, предъявляемых к нему реальной обстановкой. Вызывающая истерию психическая травма является продуктом определенной социальной среды. Забегая несколько вперед, можно сказать, что общественные отношения влияют не только на происхождение, но и на структуру истерического психоневроза, на его патопластику.
Уместно заметить, что прежние авторы, а также ряд современных зарубежных исследователей усматривали лишь одну сторону (биологическую или психологическую) в сложной структуре истерической патологии. Дежерин отводил основную роль в происхождении истерических расстройств патологической эффективности. Крепёлин считал, что в истерических реакциях воскресают филогенетически древние защитные механизмы, что истерические симптомы представляют собой искаженные формы нормальных эмоций: истерическая рвота — проявление отвращения, истерический мутизм или дрожание — проявление страха.
Кречмер рассматривал истерию как аномальную форму реакции на требования жизни, как «бегство в болезнь» от трудностей, как «тенденциозный невроз», возникающий в связи с наличием «воли к болезни». «Выявление определенного направления воли в изображении болезни есть то, что особенно импонирует нам как истерическое явление», — писал Бонгеффер.
По И. П. Павлову, истерия возникает из-за срыва нервной деятельности у людей со слабой нервной системой, у каких первая сигнальная система преобладает над второй сигнальной системой. Больные истерией в большинстве случаев относятся к художественному типу: образно-эмоциональное мышление превалирует у них над рассудочно-абстрактным.
Истерией могут заболеть и люди с нервной системой сильного типа, но это бывает редко, только под влиянием большого перенапряжения высшей нервной деятельности в течение длительного времени, под воздействием особенно тяжелых, травмирующих психику факторов. Такой срыв большей частью хорошо поддается лечению. Многие клиницисты в подобных случаях предпочитают говорить об истерических реакциях.
Истерию могут вызвать травма черепа (особенно часто), некоторые органические заболевания центральной нервной системы, истощение. Основным этиологическим фактором, всегда является психическое переживание, повлекшее срыв высшей нервной деятельности.
Симптомы истерии
Симптомы заболевания крайне разнообразны. Болезнь может вызывать различного характера и тяжести расстройства в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической и психической сферах.
При истерии могут наблюдаться параличи и парезы, напоминающие в одних случаях центральные, спастические параличи, в других — периферические, вялые. Локализоваться они могут в разных областях тела. Чаще всего наблюдается истерическая моноплегия (руки), гемиплегия или истерический нижний парапарез. Реже встречается паралич языка, шеи и других мышц.
Нередкое явление — истерические контрактуры, которые поражают чаще суставы конечностей, но могут также локализоваться в позвоночнике, шее (истерическая кривошея) или лица (спазм круговой мышцы глаза). Истерический паралич и контрактура могут исчезать во время сна.
Часто наблюдаются расстройства походки. Наиболее известна истерическая астазия-абазия, т. е. психогенная невозможность стоять и ходить. Слабости ног при этом синдроме может не быть: лежав постели, больная хорошо выполняет ногами все движения; утрачены только определенные функции — стояние, ходьба. Астазия-абазия нередко сочетается с истерическим парезом ног.
Истерический судорожный приступ. Шарко различал в истерическом припадке четыре фазы (или периода): 1) эпилелтоидные судороги; 2) большие движения, или клоунизм; 3) страстные позы; 4) галлюцинаторно-бредовая. Описанные Шарко большие истерические приступы в настоящее время встречаются очень редко.
Обычно истерические припадки возникают как реакция на душевное волнение. Припадок начинается сердцебиением, чувством недостатка воздуха, чувством клубка в горле (giobushystericus). Больная падает, появляются судороги, которые могут быть тоническими, клоническими и тонико-клоническими. Часто наблюдаются опистотонус и «истерическая дуга». Глаза обычно закрыты. Зрачки реагируют на свет. Во время припадка больные нередко рвут одежду, бьются головой, стонут, иногда выкрикивают какие-то слова или зовут кого-нибудь. У некоторых больных судорожному приступу предшествует плач или смех.
Чаще бывают малые истерические припадки, протекающие большей частью так: почувствовав сердцебиение, клубок в горле, больная садится. Она испытывает затруднение дыхания. Лицо краснеет (чаще) или бледнеет. Она производит ряд беспорядочных движений руками. К этому нередко присоединяются плач и смех.
Расстройства чувствительности при истерии — частое явление. Как распространение кожной гиперестезии, так и степень понижения чувствительности у больных истерией могут быть крайне разнообразными. Чаще всего наблюдается гемигипестезия, реже — парагипестезия, моногипестезия. Нередко имеются также гиперестезии. Истерические боли могут напоминать настоящие невралгии. Классическим болевым симптомом есть clavushystericus— резкая головная боль в одном месте, вроде как от вбитого гвоздя. Характерно для истерических расстройств чувствительности то, что они располагаются в соответствии не с анатомическим распределением чувствительных нервов, корешков, а с наивными представлениями больного о распределении функций, локализации болезненного процесса. Особенно типична гемигипестезия с границей, проходящей строго по средней линии, или гипестезия с «ампутационной границей» на конечности.
Симптомы со стороны органов чувств. Чаще других расстройств наблюдается концентрическое сужение поля зрения, иногда истерическая слепота, в большинстве случаев скоропроходящая. Истерическая глухота касается большей частью одного уха.
Речевые расстройства при истерии наблюдаются нередко. Сюда относятся истерическая немота или глухонемота, заикание, истерическое скандирование речи. Близко примыкает к ним истерическая афония.
Нарушение деятельности внутренних органов. Больные, страдающие истерией, часто жалуются на плохой аппетит, расстройство глотания, спазм пищевода, в основе которого лежит спазм мышц гортани и пищевода, на неустойчивость сердечно-сосудистой системы, гиперсаливацию или, наоборот, сухость во рту, на поллакиурию или редкое мочеиспускание. Иногда наблюдаются психогенная рвота, зевота, истерическая судорога диафрагмы, истерический кашель. Истерический метеоризм может вызвать явление ложной беременности. Часто отмечается ослабление полового влечения — половая холодность, реже — более серьезные отклонения.
Особенности психической организации больных истерией заслуживают большого внимания, так как именно они, образуя истерический характер, составляют основу данного психоневроза. Больному присущи черты характера: эгоцентризм, стремление быть в центре внимания, повышенная эмотивность, раздражительность, эмоциональная лабильность, изменчивость настроения, плаксивость, повышенная внушаемость и самовнушаемость, жажда новых впечатлений, болезненная фантазия, псевдореализация своих представлений, склонность к аггравированию своих болезненных расстройств.
Поведение больных истерией характеризуется демонстративностью, театральностью, оно лишено простоты, естественности. Такие больные импульсивны, экстравагантны, свои эмоции выражают в необычных для взрослого человека формах. В психическом облике и поведении больного много незрелого, инфантильного. Очень своеобразно его отношение к своей болезни. У врача, наблюдающего больного истерией, нередко создается впечатление, что больная доволен своей болезнью и не хочет выздороветь.
Диагностика истерии
Распознавание истерии базируется на психогенном развитии болезни в непосредственной связи с душевным переживанием, наличии клинических симптомов, характерных для истерии, и отсутствии признаков органического заболевания.
Встречаются, однако, случаи истерии, диагностика которых сопряжена с большими трудностями. Особенно это относится к истеро-соматическим синдромам, которые могут очень «удачно» симулировать органическое поражение нервной системы. Ошибаются в таких случаях иногда и опытные клиницисты, Предотвратить неправильный диагноз может только тщательное исследование больного с учетом его соматической и психической организации, особенностей поведения, анамнестических данных, динамики отдельных симптомов и всего процесса в целом, а также бытовой обстановки и социальных факторов в широком смысле слова. Часто требуется повторное обследование и стационарное наблюдение. В самых запутанных случаях диагноз устанавливается с достоверностью по результатам лечения: значительное улучшение симптомов (а тем более исчезновение) под влиянием прямой или непрямой психотерапии указывает на их психогенную природу.
Наблюдая больных истерией (как и с больными неврозом вообще), необходимо помнить о возможности органического заболевания у человека с невропатической (истерической) конституцией. В таких случаях существует двоякая опасность: за яркой картиной невроза можно не разглядеть органического страдания или, наоборот, приписать органическому процессу все, что обнаруживается у больного, в том числе и истерические симптомы. Ошибка в обоих случаях может направить лечение по неверному пути. Особенно опасны переоценка истерического момента и недоучет органики, так как при этом может быть упущено время для успешной терапии.
Надо помнить, что некоторые органические нервные болезни часто осложняются псевдоневротическими симптомами — психической неустойчивостью, раздражительностью и даже демонстративностью. К числу таких заболеваний относятся рассеянный склероз, энцефалиты, цистицеркоз, опухоли и абсцессы головного мозга, церебральные травмы, атеросклероз, эпилепсия.
Иногда истерические реакции наблюдаются у страдающих начальными формами психических болезней — шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.
Истерия проявляется обычно впервые в юношеском или даже отроческом возрасте и протекает хронически, обостряясь под влиянием различных отрицательных моментов и переходя в скрытое состояние при благоприятных условиях. С возрастом истерические черты характера и клинические проявления невроза большей частью несколько сглаживаются. Климактерический период нередко временно обостряет болезненные расстройства. Истерия может, однако, возникнуть и в детском возрасте, и у пожилых людей. Тяжесть отдельных случаев крайне различна. При неврологическом исследовании констатируются значительное равномерное повышение сухожильных рефлексов, невротическая реакция на вызывание рефлексов (общее вздрагивание, стоны, иногда слезы), дрожание пальцев и век, неустойчивость в позе Ромберга, симптомы дисфункции вегетативной нервной системы, из анамнеза выясняются черты истерического характера, типичные проявления истерического психоневроза в прошлом (в детстве или юности), склонность к психогенным нарушениям и психическая травма, вызвавшая последнее обострение невроза. При лечении обострение проходит, и больной (чаще больная) опять чувствует себя удовлетворительно, не обращаясь к врачу годами. Реже встречаются более тяжелые формы, при которых больные довольно часто вынуждены неделями лежать в постели.
Прогноз при истерии
Истерические реакции поддаются лечению хорошо, если больному удается освободиться от ситуации, которой они порождены, и гораздо хуже, иногда совсем плохо, если обстановку изменить невозможно.
Рассчитывать на полное излечение истерии легче у молодых субъектов, не имеющих большого «истерического стажа» и доступных воспитательному воздействию. Впрочем, жизнь влияет и на зрелых больных истерией, притупляя их эффективность, вынуждая их тормозить — сознательно или подсознательно — свойственные им истерические механизмы и содействуя, таким образом, их лечению.
Лечение истерии
Основная роль принадлежит психотерапии. Чаще всего пользуются рациональной терапией по Дюбуа. В более тяжелых случаях может быть применен гипноз в сочетании с разъяснением.
Истерические моносимптомы (так называемые истеро-соматические расстройства) успешно излечиваются электро-суггестивной терапией.
Наряду с психотерапией проводится общеукрепляющее, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. Большая роль принадлежит правильному режиму и регулярному труду. Предоставление больным истерией долгосрочных отпусков не способствует их излечению.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.