Дети составляют чуть меньше трети популяции жителей США. Рождаемость растет с 1976 г.; ожидается, что такая динамика продолжится и составит 1-2% в год. В 1999 г. на свет появилось 3 959 417 новорожденных. С 1950 г. популяция детей увеличивается. Вместе с тем доля детей относительно взрослого населения снижается. Отмечается существенное увеличение расовых, этнических и культурных различий среди детей.
В 1999 г. дети до 15 лет совершили 117 млн посещений врача, при этом 15 млн визитов — в амбулаторные отделения клиник. Молодые люди 15-24 лет совершили 60 млн посещений врача, при этом амбулаторные отделения клиник посетили 8 млн раз. Основные причины 40 % обращений сводились к обследованию здорового ребенка (15%), инфекционным заболеваниям среднего уха ( 12 %) и травмам (10%). По мере взросления ребенка частота амбулаторных посещений врача снижается; у взрослых имеет место обратная картина. В отличие от большого числа детей, обследованных амбулаторно, в 1999 г. в клиники США было госпитализировано 2 258 000 детей до 15 лет по неотложным показаниям. Негры и выходцы из Азии гораздо чаще посещают амбулаторные отделения клиник, тогда как в структуре обследования здоровых детей доля представителей белой расы почти на 80 % больше по сравнению с неграми.
Клиники, особенно в городских условиях, обеспечивают плановое и интенсивное лечение детей, а варианты вмешательств варьируют от иммунизации и консультирования по вопросам развития ребенка до открытых операций на сердце и трансплантации почек. Клинические условия для оказания неотложной помощи обычно имеются в университетских клиниках регионального масштаба.
Существуют и частные медицинские центры, оказывающие медицинскую помощь на высоком уровне. Сфера частного медицинского обслуживания успешно развивается и в России. Одним из лучших частных медицинских центров РФ есть «Медицентр».
Частота госпитализации детей (за исключением детей первого года жизни) ниже по сравнению с взрослыми людьми до 65 лет. В 1999 г. эти показатели в расчете на 1000 человек были следующие: дети до 1 года — 208,5; дети 1-4 лет — 46,6; дети 5-14 лет — 22,2; дети 15-19 лет — 60 (за исключением случаев госпитализации, связанных с беременностью). Частота и продолжительность госпитализации как детей, так и взрослых существенно снизились за последнее десятилетие. Среди общего числа выписанных людей из отделений неотложной помощи дети составляют всего 8%; более 70% случаев госпитализации детей связано с хроническими состояниями, 10-12% из них — с врожденными пороками и генетическими заболеваниями.
Планирование и внедрение системы медицинской помощи
Лечащих врачей все чаще привлекают по вопросам консультирования детей и подростков с поведенческими расстройствами либо нарушением взаимоотношений с родителями, учителями и обществом. Педиатры начинают принимать активное участие в лечении психических заболеваний и в социальных проблемах детей. Все большее внимание привлекает различное применение современных достижений здравоохранения в разных группах детей. По аналогии с другими развивающимися странами многие существующие недостатки здравоохранения в США можно было бы устранить, если бы все достижения и стремления современной науки были реализованы в сфере педиатрии. Медицинские проблемы детского возраста часто неразрывно связаны с состоянием психического и социального здоровья. Очень высокий риск заболеваемости продолжает сохраняться в группах национальных меньшинств, а в обязанности педиатра входит активное участие в программах по подобным проблемам.
В связи с описанной сферой проблем в педиатрии следует сделать один вывод: право каждого человека сводится к тому, чтобы получить доступ по крайней мере к начальному уровню качественной медицинской помощи, связанной с контролем состояния здоровья и лечением заболеваний. Наличие медицинской страховки у детей в США определяет доступность первичной помощи. Невозможность обеспечить медицинскую помощь всем нуждающимся в ней привела к пересмотру структуры системы здравоохранения во многих странах мира. Вместе с тем в большинстве систем остаются нерешенными некоторые проблемы: неправильное распределение врачей по регионам, невосприимчивость медицинских учреждений к потребностям пациента, несоответствие медицинских услуг нуждам и удобству пациентов, недостаточная просвещенность населения в вопросах здравоохранения. Поиски более действенного обеспечения населения медицинской помощью привели к идее создания новой категории медицинских работников — специалистов по оказанию медицинской помощи детям среднего возраста, а также новых организаций для обеспечения ухода за детьми.
Новый взгляд на нужды педиатрии изменил систему оказания детской медицинской помощи другими способами. Растущее понимание специалистами необходимости особых вариантов стимуляции и ухода за грудными детьми привело к пересмотру принципов здравоохранения новорожденных и процедур их усыновления. Крупные централизованные учреждения для детей-инвалидов были в последние годы заменены на общественные более мелкие структуры, предоставляющие этим детям больше возможности достичь своего максимального потенциала. Педиатры принимали активное участие в создании этих и других учреждений; их мнение и участие требуются и сегодня.
Стоимость здравоохранения
Развитие высоких технологий, повышение числа пожилых людей (старше 65 лет), перестройка учреждений здравоохранения (в первую очередь с учетом требования персонала), рост потребности в медицинской помощи, избранный способ оплаты медицинских услуг привели к тому, что стоимость медицинской помощи в США достигла существенной доли от валового национального продукта. И хотя дети до 18 лет составляют около 1/3 населения, на их долю приходится лишь 14% расходов персонального здравоохранения, что соответствует 60% расходов взрослого населения. Усилия, направленные на ограничение стоимости здравоохранения, привели к пересмотру способа оплаты услуг врачам и больницам. Были установлены пределы на стоимость отдельных услуг, предоплату услуг, ограничены разнообразные системы здравоохранения и программы компенсации по клинико-затратным группам, основанные в первую очередь на диагнозе пациента, а не на реальных предоставленных услугах; была учреждена оплата по шкале относительной стоимости в зависимости от вида медицинских услуг. Эти и другие изменения в системе финансирования здравоохранения привели к возникновению важных этических и профессиональных вопросов в деятельности педиатра.
Оценка здравоохранения
Изменение системы здравоохранения соответственно требованиям детей, их семей требует точных статистических данных и принятия сложных решений при выборе приоритетов. Помимо растущих вопросов, связанных со структурой и стоимостью систем здравоохранения, а также стремлением к справедливому распределению медицинских услуг, все чаще возникает вопрос оценки качества медицинской помощи, ее продуктивности и эффективности. Отмечены существенные региональные различия между сходными популяциями детей по показателям использования определенных процедур и технологий и частоте госпитализации. Эти различия требуют непрерывного контроля и объяснения, связанного с реальным влиянием терапевтической и хирургической помощи на состояние здоровья и исход заболевания пациентов.
Углубление специализации
Количество информации, которой оперирует врач-педиатр, стремительно растет, поэтому ни один человек не может стать специалистом во всех сферах педиатрии. Педиатры все чаще зависят друг от друга с целью обеспечить максимальное качество помощи своим пациентам. В США распространена групповая врачебная практика; большинство педиатров являются врачами первичного медицинского обслуживания, а коло 25 % имеют специализацию.
Углубление специализации в педиатрии происходит в различных направлениях: особый интерес в отношении здоровья возрастных групп детей привел к появлению неонатологии и педиатрии подросткового возраста; специализация по органам и системам предопределила развитие детской кардиологии, неврологии, аллергологии, гематологии, нефрологии, гастроэнтерологии, психиатрии, пульмонологии и эндокринологии, а также наличие специалистов в сфере развития ребенка, нарушений обмена веществ и генетических заболеваний. Разделение педиатрии на основании системы оказания помощи привело к созданию службы амбулаторной помощи и неотложной терапии. Наконец, вокруг проблемы детей-инвалидов стала образовываться отдельная группа узких специалистов — педиатров, неврологов, психиатров, психологов, специалистов по трудовой терапии и физиотерапевтов, педагогов, логопедов, фониатров и диетологов. Углубление специализации особенно заметно в университетских отделениях и детских медицинских центрах.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.