Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическую болезнь новорожденных — итог трансплацентарного перехода вызывающих гемолиз антител матери к антигенам эритроцитов плода.

Несмотря на введение в практику методов профи­лактики иммунизации матери резус-антигенами плода, гемолитическая болезнь остается ведущей причиной анемии и гипербилирубинемии ново­рожденных. Вызывать изоиммунизацию способны более 60 антигенов эритроцитов, но гемолитиче­ская болезнь чаще связана с не­совместимостью плода с матерью по антигену D из системы резус (Rh) или антигенам групп крови (АВ0).

Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость по резусу)

У лиц белой расы гемолитическая болезнь от несовместимости по резусу бывает втрое чаще, чем у афроамериканцев. Женщина может иммунизироваться вследствие ошибочного переливания резус-плюс крови, но чаще имму­низация происходит из-за попадания в кровоток небольшого количества крови плода, унаследовав­шего соответствующий антиген от отца, при беременности, родов, аборта, самопроизволь­ного или искусственного. Для повышения титра антител (сначала IgM, позднее IgG, способных про­ходить сквозь плаценту, вызывать гемолитическую болезнь новорожденных) у ранее иммунизированной женщины до­статочно еще меньшего количества крови плода.

У детей от первой беременности заболевание гемолитиче­ская болезнь новорожденных возникает редко, поскольку кровь плода попадает в сосуды матери преимущественно во время родов. При последующих беременностях сенсибилизированная мать передает антитела плоду. Плодово-материнская трансфузия имеет место только при 50% беременностей. Благодаря этому круг семей, в которых вероятно рождение младенца с гемолитической болезнью, сужается. В конечном итоге олько у 5 % резус-отрицательных женщин рож­даются малыши с гемолитической болезнью новорожденных.

Мать, не совпадающая с плодом по группе кро­ви, частично защищена от изоиммунизации благо­даря быстрому удалению из кровотока резус-плюс эритроцитов плода естественными антителами анти-А, анти-В. Последние представ­ляют собой и через плаценту не проникают. Гемолитическая болезнь развивается только при изоиммунизации матери. Тяжесть гемолитической болезни из-за резус-сенсибилизации с каж­дой беременностью увеличивается. Чтобы первый ребенок, рожденный матерью с от­рицательным резусом, не оказался единственным, нужно максимально рано проводить профи­лактику резус-сенсибилизации. Профилактика со­стоит во введении женщине с резусом-минус иммуноглобулина непосредственно после родов.

Симптомы гемолитической болезни новорожденных

Кар­тина зависит от тяжести сенсибилизации матери и колеблется от легких лабораторных признаков гемолиза без клинических проявлений (15% слу­чаев) до тяжелой анемии с компенсаторной гипер­плазией эритропоэтической ткани, приводящей к гепатоспленомегалии. Если компенсаторные воз­можности кроветворения исчерпаны, развивается тяжелая анемия с резкой бледностью, сердечной недостаточностью (кардиомегалия, дыхательные расстройства), массивными отеками, резким па­дением АД. Значительное скопление транссудата в двух пространствах и более (кожа, плевральная полость, перикард, плацента, брюшная полость, плодный пузырь) называется водянкой плода.

При рождении желтухи может не быть, так как жирорастворимый неконъюгированный билирубин выводится через плаценту, но в тяжелых случаях имеется прокрашивание билирубином околоплод­ных вод, плаценты и первородной смазки. Обычно желтуха есть уже в первый день, так как систем конъюгации билирубина у но­ворожденного не в состоянии справиться с нагруз­кой, обусловленной массивным гемолизом. После рождения неконъюгированный билирубин быстро накапливается и достигает высокого уровня, что может вызвать билирубиновую энцефалопатию. При гемолитической болезни ее риск выше, чем при сравнимой по уровню неконъюгированного билирубина гипербилирубинемии иного генеза. Часто осложняет тяжелую гемолитическую болезнь гипогликемия, что обу­словлено наличием при ней гипертрофии остров­ков поджелудочной железы и гиперинсулинемии.

Лабораторные данные. До начала лечения пря­мая реакция Кумбса чаще положительная. Обнаруживается анемия. Уровень гемоглобина крови из сосудов пуповины различен, но обычно соответствует тяжести заболевания. При водянке плода он падает до 3-4 г%. Однако при интенсив­ном эритропоэзе, очагах экстрамедуллярного кроветворения анемии, несмотря на гемолиз, может и не быть. В мазке крови обнару­живаются полихромазия эритроцитов, значитель­ное количество их ядерных форм и увеличение количества ретикулоцитов. Количество лейкоци­тов нормально или увеличено. В тяжелых случаях имеется тромбоцитопения. Билирубин в крови пупочной вены составляет 3-5 мг%. Может быть заметно повышен уровень конъюгированно­го (прямого) билирубина. Концентрация неконъ­югированного билирубина быстро нарастает и на протяжении первых 6 ч жизни достигает высокого уровня.

Диагностика. Наличие в крови ма­тери антител к эритроцитам младенца при несовме­стимости по резус-антигенам подтверждает диагноз.

Антенатальная диагностика. Сенсибилиза­цию следует исключать у женщин с резус-минус кровью, имеющих в анамнезе перели­вание крови, роды или аборты. Чтобы прогнози­ровать резус-принадлежность плода, определяют ее у отца. Титр антител матери определяют в 12-16, 28-32, 36 неделе беременности. Резус-принадлеж­ность плода можно определить ПЦР, получив клетки крови плода или его ДНК из крови матери или путем амниоцентеза. Наличие антител в доступном определению титре в начале беременности с ростом титра или его уровень 1:64 и больше указывают на развитие гемолитической болезни, хотя прямого соответствия между тиром антител и ее тяжестью нет. При титре антител 1:16 и больше в любом сроке последующей беременности для оценки гемолитической болезни необходимы кроме УЗИ амниоцентез или иссле­дование крови плода, взятой путем чрескожного кордоцентеза.

Амниоцентез используют для оценки гемолитической болезни. Гипербилирубинемия вследствие гемолиза предшествует анемии. Билирубин проходит через плаценту, но значи­тельная его часть проникает в амниотическую жидкость, где его концентрацию можно измерить с помощью спектрофотометрии. Амниоцентез и кордоцентез — инвазивные мето­ды, небезопасные для матери, плода. Желательно применение для диаг­ностики анемии неинвазивных методов. В отсут­ствие водянки анемию можно диагностировать по увеличению максимальной скорости систоличе­ского кровотока средней мозговой артерии пло­да при допплеровском исследовании.

Постнатальная диагностика. Сразу после рождения у ребенка определяют группу, резус, гемоглобин, гематокрит, прямую реакцию Кумбса в крови из пупочной или периферической вены. При положительной прямой реакции Кумб­са у новорожденного определяют уровень билиру­бина и идентифицируют тип антител матери с помощью стандартного набора эри­троцитов. Это необходимо для оценки необходимости обменного переливания и подбора совместимой крови при его необходимости. При клинически вы­раженной гемолитической болезни прямая реакция Кумбса обычно резко положительная и остается та­ковой до нескольких месяцев.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Направлено на:

предотвращение антенатальной гибели плода и летального исхода после рождения;

предотвращение нейротоксического действия неконъюгированного билирубина.

Пренатальное лечение. Первоначально применяв­шееся введение крови в брюшную полость плода сменилось переливанием эритроцитной массы в пуповину. Оно показано при водянке плода или тяжелой анемии (гематокрит 30%) в случае незрелости его легких. Эритроцитную массу вводят с помощью инфузионного насоса. Исполь­зуют только кровь доноров, у которых нет анти­тел к ЦМВ. Во избежание реакции «трансплантат против хозяина» кровь облучают для уничтоже­ния лейкоцитов. Эритроцитную массу перелива­ют в объеме, позволяющем повысить гематокрит до 45-55 %. При необходимости внутриутробное переливание крови можно повторять с интервалом 3-5 нед. Родоразрешение показано по достижении 35-37 нед. беременности при условии зрелости легких, а также при ухудшении плода и осложнениях чрескожного кордоцентеза.

Постнатальное лечение. При родах обяза­тельны присутствие врача, хорошо владеющего методами реанимации новорожденных, и запас облученной резус-отрицательной крови первой группы с низким титром естественных антител анти- А, анти-В, совместимой с кровью ма­тери. При симптомах тяжелой гемолитической болезни новорожденного (бледность, гепатоспленомегалия, отеки, асцит, петехиальная сыпь) немедленно начи­нают поддержание жизни и стабильной темпе­ратуры тела, а при необходимости — реанимацию. Подготовка к обменному переливанию крови при наличии тяжелой гемолитической болезни новорожденного, в частности при водянке, включает мониторинг жизненно важных функций, коррекцию ацидоза натрия бикарбона­том в дозе 1-2 мэкв/кг, переливание небольшого объема эритроцитной массы, восполнение ОЦК при артериальной гипо­тонии. При наличии дыхательных расстройств все эти мероприятия проводятся на фоне ИВЛ.

Обменное переливание крови. Если состояние ребенка не требует полного или частичного обмен­ного переливания крови сразу после рождения, его необходимость оценивают, исходя из опасности тяжелой гипербилирубинемии и анемии. Уровень гемоглобина 10 г% и ниже и билирубина 5 мг% и выше в крови пупочной вены говорит о тяжелом гемолизе, но не есть абсолютным по­казанием обменного переливания крови сразу после рождения. Внутриутробное пере­ливание крови иногда устраняет не­обходимость процедуры обменного переливания крови после рождения.

Решающее значение имеет постоянный кон­троль уровня билирубина, пока тенден­ция к его снижению не продолжится после отмены фототерапии. Но и после этого в от­дельных случаях, особенно у недоношенных, воз­можно неожиданное повышение уровня билируби­на даже на 7-й день жизни.

После обменного переливания необходимо кон­тролировать уровень билирубина каждые 4-8 ч, так как в ближайшие часы его уровень повышается на 40-50%. Для поддержания безопасного уровня билирубина (для доношенных 20 мг%) иногда приходится обменное переливание повторять. Симптомы билирубиновой энцефалопатии являются показанием к немедлен­ному обменному переливанию в любое время.

Поздние осложнения. Дети, пережившие гемо­литическую болезнь новорожденных, обменное или внутриутроб­ное переливание крови, нуждаются в тщательном наблюдении, у них возможны анемия, ге­молитическая и гипорегенаторная, или холестаз. Анемия требует применения препаратов железа, эритропоэтина или переливания крови. Возможна также легкая реакция «трансплантат против хозя­ина» — понос, сыпь, гепатит, эозинофилия.

Синдром сгущения желчи возникает относи­тельно редко и проявляется стойкой желтухой со значительным повышением уровня конъюгирован­ного и неконъюгированного билирубина. Причина этого осложнения не установлена. Обычно через несколько недель или месяцев желтуха исчезает без лечения.

Иногда у детей, перенесших обменное переливание крови, позднее развиваются тромбоз воротной вены и портальная гипертензия. По-видимому, это обусловлено дли­тельной и травматичной катетеризацией пупочной вены и нарушениями асептики при ней.

Профилактика резус-сенсибилизации. Вну­тримышечное введение женщинам с резус-минус кровью 300 мкг иммуноглобулина (обычно 1 мл) в первые 3 сут после родов с резус-положительным ребенком, оперативного вме­шательства при внематочной беременности, травмы живота во время беременности, амниоцентеза, биопсии ворсин хориона или аборта снижает риск резус-сенсибилизации с 10-20 до менее чем 1 %.

Гемолитическая болезнь новорожденных (несовместимость группы крови)

Несовместимость группы крови (АВ0) — наиболее распространенная причина ге­молитической болезни новорожденных.

Протекание легкое и единственным проявле­нием заболевания бывает желтуха. При рождении ребенок выглядит здоровым. Бледности у него нет. Печень, селезенка не увеличены. Водянка плода представляет собой исключительную редкость. Желтуха бывает уже в первый день жизни. Тяже­лая, угрожающая быстрым развитием энцефалопа­тии гипербилирубинемия встречается редко.

Диагностика. Предварительный диагноз опи­рается на несовместимость матери с плодом по группе крови, наличие слабо или умеренно положительной прямой реакции Кумбса и сфероцитов в мазке крови (последнее может послужить причиной ошибочного диагноза наследственного микросфероцитоза). Часто един­ственной лабораторной находкой бывает гипербилирубинемия. Уровень гемоглобина обычно норма­лен, реже снижен до 10-12 г% (100-120 г/л). Ко­личество ретикулоцитов повышается до 10-15%. Имеются выраженная полихромазия эритроцитов и увеличение количества их ядерных форм. Гипербилирубинемия 20 мг% и больше, несмотря на фото­терапию, наблюдается в 20% случаев.

Лечение. Фототерапия снижает уровень билирубина до безопасного. Изредка наблюдается выраженная анемия или гипербилирубинемия, требующая обменного переливания. Его проводят тем показани­ям, что и при гемолитической болезни новорожденных вследствие несовместимости по резусу, используя кровь первой группы, соответствующую резус-принадлежности ребенка. В отдельных случаях анемия усиливается на протяжении первых недель жизни и может потребовать переливания эритроцитной массы, поэтому после выписки детям после гемолитической болезни новорожденного вследствие несовмести­мости по группе, необходимо пе­риодически контролировать уровень гемоглобина и гематокрит.

Гемолитическая болезнь новорожденных — другие факторы

Гемолитическая болезнь новорожденных от изоим­мунизации другими антигенами (с, Е, Kell), составляет менее 5 % всех случаев. Она всегда со­провождается положительной прямой реакцией Кумбса. При определении нужды в обменном переливании крови исходят из уровня би­лирубина и тяжести анемии. Тяжесть анемии зави­сит от угнетения эритропоэза. Оценить ее у плода точнее всего позволяет определение гематокрита крови, взятой путем кордоцентеза.

Гемолитическая анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения могут быть проявле­ниями врожденной инфекции (цитомегалия, ток­соплазмоз, краснуха, сифилис). Прямая реакция Кумбса в подобных случаях отрицательная. Кроме того, имеются другие симптомы указанных инфек­ций. При гомозиготности по а-талассемии наблю­дается тяжелая гемолитическая анемия и картина, сходная с изоиммунной водянкой плода, но прямая реакция Кумбса отрицательная и имеются другие клинические и лабораторные проявления а-талассемии. Наследственный микросфероцитоз также может сопровождаться анемией и желтухой в период новорожденности и приво­дить к билирубиновой энцефалопатии. Анемия и желтуха на первой неделе возникают и при врожденном дефиците ферментов эритро­цитов (пируваткиназы, Г-6-ФДГ).