Кровоточащая молочная железа

Кровоточащая молочная железа — патологоанатомически ха­рактеризуется кистозным перерождением протоков н разраста­нием эпнтелня в дольках железы. Для решения вопроса о ее злокачественном перерождении следует применить цитологиче­ское исследование выделений, биопсию с исследованием на за­мораживающем микротоме и полярографическое исследование. Симптом кровоточащей железы, особенно у пожилых женщин, при одностороннем кровотечении всегда вызывает подозрение на рак.

Доброкачественные опухоли молочной железы могут быть соединительнотканного (лнпомы, ангиомы, фибромы, хондромы) и эпителиального происхождения (аденомы). Однако в боль­шинстве случаев доброкачественные опухоли молочной железы носят смешанный характер—фиброаденомы нлн аденофнбромы.

Клинически аденома представляет собой опухоль, резко от­граниченную от ткани молочной железы, подвижную, с гладкой поверхностью. Эти опухоли склонны к переходу в рак и поэтому подлежат удалению хирургическим путем. Фиброаденомы встре­чаются чаще. Они могут быть одиночными и множественными; гистологически опухоль состоит из эпителиальной ткани с пре­обладающим развитием соединительной ткани. Фиброаденома— опухоль плотной консистенции, с гладкой, иногда бугристой по­верхностью, на разрезе имеет серо-розовый цвет, заключена в ясно выраженную плотную фиброзную капсулу. Фиброадено­мы также нередко малнгнизируются. Диагностические признаки фиброаденомы — медленный рост опухоли, безболезненность, ясная отграниченность, подвижность, отсутствие увеличенных регионарных лимфатических узлов, сосок н кожа в процесс не вовлекаются. Перечисленные диагностические признаки харак­терны также н для аденофибром, в которых преобладают не соединительнотканные, а эпителиальные элементы. Лечение фиброаденом и аденофнбром — оперативное.

О ранних стадиях развития рака молочной железы свиде­тельствует наличие единичной, спаянной с тканью молочной же­лезы опухоли. В начале заболевания эту опухоль всегда можно сместить во всех направлениях. При потягивании опухоли в сто­роны от молочной железы иногда определяется втянутость ко­жи — неравномерное углубление. Опухоль имеет плотную хря­щевую консистенцию; в дальнейшем она плотно спаяна с окру­жающими тканями и смещается только вместе с той частью же­лезы, в которой расположена. При надавливании молочная же­леза безболезненна. Боль скорее свидетельствует об отсутствии рака. Часто можно констатировать слабое ограничение подвиж­ности кожн над опухолью и при отодвигании кожи в сторону над опухолью образуется маленькая ямочка; прн нанесении легкого щипка появляется симптом морщинистости. Иногда на­блюдается втягивание соска, сморщивание его и ареолы. В даль­нейшем сосок сдвигается кверху, книзу или в сторону и может располагаться асимметрично по отношению к соску здоровой молочной железы. При этом отмечается также тугоподвижиость соска в сторону, противоположную месту локализации опухоли. В тех случаях, когда есть выделения из соска, цитологиче­ское исследование дает возможность обнаружить типичные опухолевые клетки. Иногда пораженная опухолевым процессом молочная железа имеет несколько большие размеры, чем здо­ровая.

И. Ф. Юнда в руководимой нами клинике провел интерес­ное исследование для выяснения диагностической ценности от­дельных клинических симптомов рака молочной железы. Для этого автор провел анализ клинических признаков, обнаружен­ных у 101 больной при наличии подозрения на наличие рака. Указанным больным проводилась эксцнзнонная биопсия с по­следующим макроскопическим, полярографическим, срочным и обычным патологоанатомическнм исследованием. В результате у 40 больных был установлен рак молочной железы, у 46—фи- броаденоматоз к доброкачественные опухоли и у 15 — воспали­тельные процессы.

Вспомогательные симптомы — хрящевидиая плотность, де­формация околососочкового кружка, симптом Прибрама, втя- женне соска. При центральной локализации опухолевого очага эти симптомы приобретают диагностическую ценность, в то вре­мя как при других расположениях опухоли в ранних стадиях оин почти не встречаются.

Академические симптомы — симптом Пайра, болевые ощу­щения н увеличение подмышечных лимфоузлов наблюдаются у больных выраженными формами злокачественных опухолей.

В Киевском рентгено-радиологнческом и онкологическом ин­ституте разработан (3. В. Рудницкая и М. П. Ищенко) метод бесконтрастной маммографии, основанный на различной степени поглощения мягкими тканями железы рентгеновых лу­чей. В основу современной рентгенологической диагностики опу­холей молочной железы положены сравнительные исследования между рентгеновскими снимками операционных препаратов мо­лочных желез и их гистологических картин, проведенные Саламоном (Salomon).

Выбор жесткости лучей, определяемый напряжением на трубке, производился в соответствии с толщиной молочной же­лезы и возрастом больной. При производстве рентгенограмм мо­лочной железы в боковой проекции больная укладывается на столе на боку, положив руку под голову. Вторую молочную железу она оттягивает в сторону другой рукой. При производ­стве снимка молочной железы в поперечной проекции больная садится на стул, исследуемая молочная железа укладывается на стол сверху пленки, завернутой в черную бумагу. Рука иссле­дуемой стороны вытянута на столе рядом с пленкой. Снимки производятся при задержанном дыхании и для сравнения обеих молочных желез. Компрессия не применяется. Для расположе­ния соска в краевом положении под молочную железу при не­обходимости подкладывается комок ваты. В среднем отделе стола для снимков вставлено прозрачное окно из плексигласса, под которым помещается выдвижной кассетодержатель, что по­зволяет производить добавочные рентгенограммы, не изменяя положения молочной железы.

На основании произведенной бесконтрастной маммографии 615 больным разработана рентгенологическая семиотика раз­личных заболеваний молочных желез.

Для определения диагностической ценности бесконтрастной маммографии и характеристики рентгенологических признаков при различных заболеваниях молочных желез результаты иссле­дований сопоставлялись с данными литературы, клиниче­скими наблюдениями и, где имело место оперативное вмешатель­ство, с макропрепаратами и данными гистологического исследо­вания.

В группе раковых больных и больных прочими заболевания­ми молочных желез рентгенологический диагноз проверен с по­мощью гистологического исследования в 80% случаев. Больные дисгормоиальными гиперплазиями подвергались операции толь­ко при наличии узловатых форм, которые составляли значитель­ное меньшинство. С помощью бесконтрастной маммографии правильный диагноз в группе раковых больных был установлен в 93,7% случаев, дисгормональных гиперплазий и прочих забо­леваний молочных желез (исключая туберкулез) — в 96,2% случаев.

Разбор рентгенологических ошибок показывает, что в неко­торых случаях ошибка была совершена из-за недостаточного опыта в начале проведения исследования. При ретроспективном просмотре этих маммограмм через год установлена раковая опу­холь. В некоторых случаях опухоль располагалась вие молочной железы. Не всегда можно отдифференцировать кисту от фибро­аденомы как клинически, так и рентгенологически. В этом слу­чае показана пункционная биопсия. Туберкулез молочной же­лезы клинически и рентгенологически ие имеет патогномоничных симптомов.

По зарубежной статистике, представленной наVI международном противораковом конгрессе в Бразилии (Сан-Пауло), летальность от рака молочной железы с каждым годом увеличивается. Так, в США за последние 25 лет она возросла на 22%. По данным Сегердаля (С. Segerdahl), на 1000 человек 43 женщины старше 40 лет заболевают раком молочной железы. Летальность на 100 000 человек составляла 12,5 (Фитс и Патерсон — W. Fittsu. Patterson).

Одной из основных причин, влияющих на рост заболеваемо­сти и смертности от рака молочной железы, является нарушение воспроизводительной и половой функций.

По данным Киевского рентгено-радиологического и онколо­гического института, более 40% больных раком молочной же­лезы приходится на возраст от 41 до 56 лет. до 20% — на воз­раст от 51 до 60 лет.

Изучение протоколов запущенных форм рака молочной же­лезы показало, что в большинстве случаев позднее установление диагноза обусловлено ошибками организационного характера. Достаточно указать, что при профилактических осмотрах выяв­лено всего 1,33% больных, а остальные 98,67% обратились к врачу самостоятельно после случайного обнаружения опухоли. Второй причиной запущенности заболевания является отсутст­вие у больных элементарных сведений о начальных признаках его, что говорит о недостаточной санитарной пропаганде.

Все же необходимо отметить, что эффективность лечения больных раком молочной железы за последние десять лет зна­чительно улучшилась. Основной причиной снижения эффективности лечения являлось неправильное определение стадии заболевания, а отсюда и не­правильный выбор метода. При сравнении клинических и пато­логогистологических данных отмечено, что только в 80,93% кли­нически определяемой первой стадии заболевания гистологиче­ски не были обнаружены поражения лимфатических узлов, а в остальных 19,7% найдены раковые клетки. Этот процент выявленных метастазов мог бы быть значительно увеличен, если бы практически имелась возможность производить серий­ные гистологические исследования всех лимфатических узлов. Учитывая это, мы считаем, что назрела необходимость пере­смотреть методику послеоперационного изучения удаленного препарата.

Метод макроскопического исследования оказался неубеди­тельным, и поэтому с целью улучшения эффективности лечения следует обязательно применять гистологическое изучение лим­фатических коллекторов, даже если клинически установлена пер­вая стадия заболевания и макроскопически ие определяется увеличения лимфатических узлов.

В случае невозможности применения такой тактики нужно обязательно проводить предоперационное облучение. Это поло­жение подтверждается рядом исследователей (Мейер). показавших, что при гистологическом изучении лимфати­ческих узлов, даже серийном, не всегда удается обнаружить метастазы. Установлено, что предоперационное облучение боль­ных первой стадией заболевания обеспечивает пятилетнюю вы­живаемость в 75%, а при пользовании только хирургическим методом лечения — в 58,9%.

Комплексная терапия больных раком молочной железы, кро­ме комбинированного хирургического и лучевого лечения, дол­жна включать применение ряда средств, стимулирующих защит­ные реакции организма: АЦС, лимфин (вытяжка из лимфати­ческих узлов крупного рогатого скота), переливание крови, ле- чебно-охранительный режим (длительный отдых); препараты, нормализующие обменные процессы (фитонциды, гормоны, ви­тамины, бромиды, атомарная сера ); тормозящие злока­чественный рост, так называемые антибластические, — вытяжки из селезенки (спленин), чистотел; снижающие вторичные воспалительные явления (антибиотики, сульфаниламиды). Из назначаемой диеты должны быть устранены вещества, пластиче­ские и стимулирующие рост опухоли, и ограничены количества жиров, холестерина, калия и др. Перечисленные методы пато­генетической терапии позволили увеличить продолжительность жизни больных в полтора-два раза. Если, согласно данным ли­тературы, десятилетния выживаемость больных раком молочной железы, подвергнутых комбинированному лечению, отмечена в 42,7% случаев, то в нашей клинике, где применялась и пато­генетическая терапия, этот процент составляет 67,2.

Анализ историй болезни 2680 больных предопухолевыми и рядом доброкачественных заболеваний молочной железы показал следующее: у 1203 человек имел место фиброматоз, из них у 831 — диффузный, у 372 — локализованный, у 397 — фи­броаденома и у 104 — другие заболевания (внутрипроточная па­пиллома, хористома и иные). При этом отмечено, что наиболее угрожающим является локализованный фиброаденоматоз с ки­стозными изменениями (у 7,44% таких больных выявлен рак). Среди страдавших диффузным адеиоматозом карцинома обна­ружена у 0,6%. Фиброаденомы малигнизировались в 2% слу­чаев. Эти данные требуют еще коррективон, они свидетельст­вуют о том, что в развитии рака молочной железы играют огром­ную роль гормональные нарушения.

При изучении этиологических факторов рака молочной же­лезы нами отмечены предшествующие заболевания в 68% слу­чаев: мастит 15,3%, диффузный фиброаденоматоз — в 24,7%, аденоз — в 17,65%, травма, виутрипроточиая папиллома — в 10,35%. Следовательно, рак, возникший в результате гормо­нальных нарушений, отмечеи только у 42,35% больных.

Как известно, рак молочной железы бывает гормональноза- висящим и гормональнонезависящим. Становится понятным, почему в одних случаях гормонотерапия дает хорошие результа­ты, а в других является неэффективной (Санти — Р. Бапіу, Даржаи ). Существенное значение в возник­новении рака молочной железы имеют различные гормональ­ные расстройства, способствующие нарушению функций этого органа (аборты, нарушения лактации) и развитию в ием пролиферативных изменений.

При нарушении половой функции мы обнаруживали значи­тельные изменения в молочных железах, выражавшиеся в появ­лении распространенного или очагового фиброаденоматоза с об­разованием кист. Инглби (Iпglebi) в эксперименте наблюдал поражение молочной железы типа болезни Реклю у самок крыс, имевших стерильное сношение с вазэктомироваиными самцами.

Из 200 больных раком молочной железы Н. Н. Петров обна­ружил мастопатию у 110 (55%), а И. Я. Слоиим при микроско­пическом исследовании препаратов молочных желез установил наличие кистозной мастопатии в 45,6%. Весьма интересны дан­ные О. М. Ведениной, которая на основании изучения 350 пре­паратов опухолей молочных желез в 15 случаях доказала воз­никновение рака иа почве мастопатии. Автор отмечает, что наиболее угрожающими в смысле малигнизации являются виутрикистозные аденомы и папиллярные аденомы протоков, кистоз­ные и аденоматозные узлы и, наконец, аэозииофилия эпителия кист, Н. Н. Петров в 18% случаев наблюдал превращение в рак фиброаденом. Автор считает их наиболее опасными в смысле малигнизации, особенно у лиц старше 40 лет.

Для выяснения этого вопроса мы провели изучение 186 пре­паратов молочных желез, удаленных по поводу рака. При серий­ном гистологическом исследовании в 17% случаев нам удалось обнаружить остаточные явления фиброаденомы и в 25% — диф­фузный фиброаденоматоз.

Т. С. Шведкова-Роше при изучении ткани молочной железы, удаленной по поводу рака, в 51% случаев обнаружила явления фиброаденоматоза. Это дает основание считать, что фиброаде­номатоз в этиологии рака молочной железы имеет важное зна­чение. Одиако нельзя утверждать, что последний является самой частой причиной злокачественного превращения. Некоторые ав­торы (Сквартини — Т. Squaгtini) полагают, что при возникновении- рака мо­лочной железы из фиброаденомы раковые клетки полностью инфильтрируют ткаиь последней, почему этот вид заболевания часто просматривается. Мы также считаем, что для возиикио- вения рака из фиброаденомы требуется большой промежуток времени — от 18 до 25 лет, для локализованного диффузного фиброаденоматоза этот срок сокращается до 5—12 лет. Что ка­сается мастита, то его злокачественное превращение наступает, по нашим данным, в различные сроки, чаще всего от двух до семи лет, хотя у отдельных больных рак на почве мастита раз­вился через 20 лет.

Особенно угрожающими являются виутрипроточная па­пиллома и хористома (добавочная молочная железа), кото­рые малигнизировались в сроки от двух-шести месяцев до трех лет.

Диагностика

Как известно, никакими клиническими способами исследова­ния установить начальную стадию такого превращения не пред­ставляется возможным. В настоящее время только морфологи­ческие методы диагностики могут дать правильный ответ. При всех поэтому строго локализованных уплотнениях необходимо производить иссечение пораженного участка в пределах здоро­вых тканей с применением субоперациоиной диагностики. Опыт показал, что в целях профилактики запущенных форм рака и метастазов нужно прибегать к субоперационной биопсии, так как иссечение опухолевой ткани с последующим морфологиче­ским исследованием в течение семи-восьми дней значительно ухудшает отдаленные результаты лечения. Такой метод иссле­дования необходимо применять во всех случаях, когда речь идет о дифференциальной диагностике или о распознавании рака первой стадии. Для диагностики рака второй стадии, при кото­ром показана предоперационная рентгенотерапия, желательно осуществить пункционную биопсию после дву- или трехкратного рентген- или гаммаоблучения с целью девитализации опухоле­вых элементов. Такая биопсия, производимая при помощи пред­ложенных нами игл, почти в 100% случаев позволяет устано­вить правильный диагноз.

При кистозных новообразованиях молочной железы, внутрипроточной папилломе, особенно если имеются выделения из со­ска, для решения вопроса об объеме необходимого хирургиче­ского вмешательства следует применять маммографию с исполь­зованием контрастных веществ или без их введения (3. В. Руд­ницкая). Некоторые авторы считают показанной в этих случаях ампутацию молочной железы. Мы не видим необходимости в та­ких калечащих вмешательствах, но, придерживаясь радикализ­ма, производим секториальиое иссечение железы. Анализ наших данных показал, что при хирургическом лечении без предвари­тельной маммографии рецидивы мастопатии наблюдаются в 13% случаев. Считаем поэтому, что применение указанного метода является обязательным, так как ои улучшает диагностику забо­леваний молочной железы.

С целью раннего распознавания рака молочной железы нами совместно с Н. Г. Значковским, В. И. Городыским и И. В. Ве­селой был применен метод индикации радиоактивным фосфором. Благодаря этому мы имели возможность в некоторых случаях диагностировать наличие злокачественного новообразования в паренхиме молочной железы и лимфатических барьерах. Однако данный метод требует дальнейшей разработки, так как из глубоко располагающихся опухолевых узлов, поглощающих фосфор, бета-лучи достигают поверхности молочной железы в незначительном количестве, вследствие чего определить опу­холь ие всегда удается.

Внутрипроточиая папиллома, хористома подлежат хирурги­ческому лечению. Больных маститами и другими хроническими воспалительными заболеваниями следует брать на диспансер­ный учет и постоянно за ними наблюдать.

Лечение

Все доброкачественные новообразования молочной желе­зы, подлежащие хирургическому лечению, должны подвергаться срочному субоперационному исследованию, причем удаление их нужно осуществлять с соблюдением всех правил абластики.
В связи с тем, что на основании данных клинического ис­следования трудно установить наличие метастазов, а серийные» гистологические исследования препарата весьма трудоемки (при этом также можно просмотреть раковые клетки в лимфатиче­ской сети), в целях улучшения отдаленных результатов лечения больных первой стадией заболевания желательно применение лучевой терапии.
Для диагностики рака второй стадии должна применяться пуикциониая биопсия, после дву-, трехкратного рентгеноблучения, отвечающая правилам онкологической абластики.

При всех стадиях рака молочной железы мы настоятельно рекомендуем комплексное лечение с применением хирургиче­ских вмешательств рентгено- и гормонотерапии, а также пато­генетических воздействий, повышающих сопротивляемость орга­низма по отношению к злокачественному росту.
Гормонотерапию больных раком молочной железы следует проводить индивидуализированно с учетом данных определения уровня стероидных гормонов в моче.

Указанные исследования должны производиться не только в соответствующих научно-исследовательских институтах, но также во всех оикодиспаисерах.

Овариоэктомия является более эффективным методом, чем рентгеноблучение яичников. Дозировку гормональных препара­тов (андрогенных, экстрогенных, а также кортизона и преднизо- на) следует назначать индивидуализироваино, так как шаблон б этом отношении и строгое соблюдение стандартных схем тера­пии часто оказывается не эффективным, а порой даже вредным.

Лечение больных раком молочной железы должно осу­ществляться в учреждениях, располагающих всеми видами комп­лексной диагностики и терапии.