Сосудистые заболевания спинного мозга — новая глава неврологии. Некоторые спинальные страдания сосудистого генеза до сих пор диагностируются как хронические или подострые миелиты, арахноидиты, сирингомиелия.
Кровоизлияние в спинной мозг и его оболочки может произойти спонтанно у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью и общим атеросклерозом, у молодых людей, больных сифилисом, заболеваниями крови, врожденными аномалиями сосудов спинного мозга (ангиомы, телеангиэктазии). Неврологические проявления этих спонтанных кровоизлияний будут такими же, как при травматических геморрагиях. Несравненно чаще, однако, сосудистые спинальные инсульты носят ишемический характер, проявляясь либо преходящими нарушениями, либо инфарктами спинного мозга и конского хвоста.
Спинномозговая (медуллярная) перемежающаяся хромота
Это сосудистое заболевание спинного мозга обусловлено временной недостаточностью кровоснабжения определенных участков спинного мозга. Больные жалуются на перемежающуюся хромоту, внешне напоминающую аналогичный синдром при облитерирующем эндартериите конечностей: в покое нет никаких расстройств, но стоит больному пройти несколько десятков шагов, как у него появляется слабость ног и чувство тяжести в икрах, из-за которых он вынужден остановиться. После кратковременного отдыха ходьба опять становится возможной. Такие приступы сосудисто-спинальной недостаточности наблюдаются у пожилых людей и в старческом возрасте при наличии общего атеросклероза сосудов, причем особенно дефицитным оказывается кровоснабжение в бассейне a. Spinalis anterioris. Исследование обнаруживает повышение сухожильных рефлексов на ногах и едва уловимую слабость их, иногда пирамидные знаки. Больной охотно подчеркивает, что, когда он лежит, то чувствует себя совершенно здоровым. Никаких симптомов «спонтанной гангрены» нет. Со временем приступы перемежающейся хромоты становятся все более частыми, ходьба страдает сильнее, постепенно развивается спастический парапарез с циркулярной гипестезией (иногда диссоциированной) и тазовыми расстройствами. Но такое течение наблюдается далеко не всегда. Встречаются больные, у которых спинальная перемежающаяся хромота держится годами и не ведет ни к каким тяжелым нарушениям.
В последние годы привлечено внимание к перемежающейся хромоте конского хвоста. Заболевание проявляется болями в пояснице и в ногах, возникающими через некоторое время после начала ходьбы. В некоторых случаях болям сопутствуют парестезии и слабость в ногах. Прекращение ходьбы купирует все указанные явления. Подобная неврогенная перемежающаяся хромота подчас неотличима от окклюзии терминальных отделов аорты, подвздошных артерий и магистральных сосудов ног. Правильный диагноз достигается тщательным анализом болевого рисунка, который при «перемежающейся хромоте конского хвоста» носит черты люмбоишиалгии. Кроме того, при неврогенной claudicatio intermittens сохраняется подлинная пульсация сосудов ног, отсутствует шум при аускультации брюшной аорты и ее ветвей и не возникает трофических нарушений в стопах. Большинство случаев неврогенной перемежающейся хромоты обусловлено врожденной узостью поясничного канала, усугубляемой остеохондрозом. Люмбальная пункция при этом нередко трудна, а в ликворе может обнаружиться белково-клеточная диссоциация. Для окончательной диагностики необходима миелография, при которой выявляются множественные дефекты, имитирующие полное выпадение поясничных дисков. Широкая ламинэктомия, как правило, излечивает подобных больных.
Тромбоз передней спинальной артерии
Это сосудистое заболевание спинного мозга впервые описано П. А. Преображенским в начале XX столетия. В соответствии с территорией васкуляризации передней спинальной артерии при закупорке ее тромбом в поражением сегменте страдают передние рога, внутренний отдел пирамидных путей и волокна спино-таламического пучка. Локализуется процесс в шейном, поясничном отделах, гораздо реже — в грудном. Тромбоз может развиться постепенно, после длительного периода перемежающейся хромоты, но он может возникнуть и остро, по типу тромботического спинального инсульта.
Тромбоз передней спинальной артерии на уровне шейного отдела дает тетраплегию: спастическую нижнюю параплегию с пирамидными знаками и гиперрефлексией, вялые параличи рук с заметным похуданием мышц, причем особенно страдает сила мышц, разгибающих руку в локтевом суставе, экстензоры кисти и пальцев, сгибатели поражаются много слабее.
Чувствительные нарушения значительно менее выражены. Гипестезия обнаруживается на конечностях и на туловище с захватом шейных дерматомов, в типичных случаях она носит характер диссоциированной гипестезии. Наблюдаются газовые расстройства.
Тромбоз передней спинальной артерии на уровне поясничного отдела встречается чаще и дает характерную клиническую картину. Болезнь начинается со слабости одной стопы, которая шлепает при ходьбе (steppage), позднее слабеют обе стопы. Исчезают ахилловы и подошвенные рефлексы. Отмечается параанестезия всех видов чувствительности с верхней границей на поясничных дерматомах, нерезко выраженные тазовые расстройства. В течение нескольких месяцев или недель развивается вялая нижняя параплегия с расстройствами чувствительности и грубыми тазовыми нарушениями, напоминающими синдром «конского хвоста». Наблюдаются значительные мышечные атрофии на ногах. Описанный симптомокомплекс называют синдромом артерии поясничного утолщения, или синдромом артерии Адамкевича.
Наряду с описанными выше картинами инфарктов, поражающих большую часть поперечника спинного мозга (синдром Преображенского), ишемические некрозы могут носить и более локальный характер. В этих случаях развивается либо синдром Броун-Секара, либо изолированное поражение передних рогов (ишемическая передняя полиомиелопатия), либо центромедуллярный инфаркт. Последний вариант сосудистого заболевания спинного мозга почти неотличим от гематомиелии, и к настоящему времени сложилось прочное мнение, что подавляющее большинство случаев, диагностируемых в качестве гематомиелии, имеет в своей основе не кровоизлияние, а ишемический некроз серого вещества. Нарушение кровообращения в мелких ветвях вазокороны и задних спинальных артерий дает еще более ограниченные сенсо-моторные дефекты, приуроченные к одной конечности. В частности, может наблюдаться изолированное выпадение глубокой чувствительности в руке с парестезиями.
Инфаркты спинного мозга могут возникнуть как при окклюзии собственно спинальных артерий, так и вследствие поражения магистральных сосудов (аорты, подключично-позвоночных, подвздошных).
Наряду с атеросклерозом причиной спинального инфаркта могут явиться перелом, кариес или опухоль позвоночника, хирургические манипуляции в паравертебральной области, аортография.
Причиной тромбоза передней спинальной артерии в грудном отделе может явиться расслаивающаяся аневризма аорты (более правильное и современное название — гематома аорты). В этих случаях развитию спинальных симптомов предшествуют резчайшие боли в спине. Одной из наиболее частых причин ишемического поражения нижних отделов спинного мозга и конского хвоста служат грыжи поясничных, а иногда и грудных дисков, сдавливающие корешковые артерии. Если артерия кровоснабжает только корешок (собственно корешковая артерия), возникает поражение соответствующего корешка. Однако если артерия является корешково-медуллярной, т. е. принимает участие в питании спинного мозга, наблюдается развитие тяжелых параличей, тазовых расстройств и выпадение чувствительности. Среди дискогенных инфарктов в бассейне нижних радикуло-медуллярных артерий выделяют радикуло-конусный синдром и радикуло-эпиконусный синдром (паралитический ишиас). Следует лишь иметь в виду, что не во всех случаях удается выяснить, является ли возникший спинальный комплекс истинно спинальным или ложным конус-эпиконусным синдромом, имеющим в своей основе непосредственное механическое сдавление конского хвоста.
Атеросклеротическая миелопатия
Хроническая недостаточность спинального кровообращения в пожилом и особенно старческом возрасте может стать причиной нарастающих в течение месяцев и лет парапарезов и тетрапарезов, иногда сочетающихся с бульбарными нарушениями. Как правило, в клинической картине доминируют двигательные расстройства: спастико-атрофические парезы рук и спастический парез ног. Значительно реже этому сопутствуют дефекты чувствительности и тазовые нарушения. В целом атеросклеротическая миелопатия весьма напоминает боковой амиотрофический склероз. В части случаев правильной диагностике этого сосудистого заболевания спинного мозга помогает пароксизмальное, толчкообразное течение болезни с ремиссиями.
Подострый некротический миелит
Под этим названием Фуа и Алажуанин (1926) описали прогрессирующий некроз спинного мозга, чаще всего нижнегрудных сегментов, поясничного и крестцового отделов его, при котором поражается весь поперечник спинного мозга, но особенно глубоко — серое вещество. На протяжении нескольких недель развивается спастическая нижняя параплегия, которая довольно быстро сменяется вялой. Отмечается глубокая анестезия. В ликворе — значительная белково-клеточная диссоциация. Течение болезни подострое, смерть наступает через 1—2 года.
Подострый некротический миелит может осложнить различные сосудистые аномалии спинного мозга; он может быть также связан с инфекционным тромбозом вен спинного мозга (спинальный тромбофлебит).
Многие описывают эту форму не среди сосудистых заболеваний спинного мозга, а в группе инфекционных миелитов, подчеркивая, однако, большое участие в процессе сосудистого фактора, связанного с эндомезоваскулитами, занимающими видное место в патоморфологии болезни.
Эмболии сосудов спинного мозга
Часто наблюдаются при кессонной болезни, возникающей во время пребывания в кессоне или водолаза под водой под повышенным давлением. При этом развиваются тяжелые нижние параплегии с расстройствами чувствительности, тазовыми нарушениями и пролежнями. Аналогичная картина может наблюдаться при эмболии частичками атероматозных бляшек аорты и при подостром септическом эндокардите. Многие случаи дают картину трансверзального миелита и заканчиваются летально или выздоровлением с глубоким дефектом. Но встречаются и благоприятно протекающие случаи.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.