Эпидурит спинного мозга

Эпидурит — воспаление твердой мозговой оболочки. Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко.

Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспа­лительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клет­чатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. Вот по­чему все чаще пользуются терминами «перипахименингит» и «эпидурит». Эпидуриты спинного мозга бывают гнойные и негнойные (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические), острые и хронические.

Гнойный эпидурит спинного мозга

Обычно развивается как осложнение гнойных про­цессов рядом с эпидуральным пространством: остео­миелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафи­лококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзил­лита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гема­тогенным путем. Гнойный эпидурит может быть ограниченным — эпидуральный абсцесс, или диффузным. Локали­зуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3—4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных фак­торов.

Симптомы гнойного эпидурита спинного мозга

Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, го­ловные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная РОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера.

Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц. Спасти больного может только хирургическое вмешательство в сочетании с энергичным лечением антибиотиками и сульфаниламидами.

Диагностика

Прижизненная диагностика эпидурита спинного мозга может представить большие трудности. Дифференциальный диагноз с острым миелитом, спондилитом, абсцессом и опухолью. Люмбальная пункция при эпидурите обычно противопоказана во избежание заноса инфекции из эпидураль­ного пространства в субарахноидальное. В тех случаях, когда пункция про­изводилась, в жидкости обнаруживались ксантохромия, повышенное содер­жание белка и иногда умеренный плеоцитоз (в пределах 50—70 клеток в 1мм3). Ликвородинамические пробы, выявляют ликворный блок. Миелография также обнаруживает блок.

Лечение гнойного эпидурита спинного мозга

Показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидураль­ного пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лече­нием антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую обо­лочку не следует.

Негнойный эпидурит спинного мозга

По-видимому, нередко протекают латентно, не давая симптомов и не являясь объектом врачебного воздействия. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчат­ке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануля­ционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые обо­лочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках. Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрес­сируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертро­фический пахименингит, по терминологии старых авторов. Хронический эпи- дурит — вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесен­ной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболе­вания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается опи­санный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Руб­цовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее оди­наковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой обо­лочки.

Симптомы и течение

Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровож­дающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, конечно, от топики процесса. Часто наступает ремиссия, после чего боли возобновляются. Тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или да­же полный синдром Фруэна — Нонне. Все неврологические симптомы стече­нием времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области поз­воночнике при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движе­ния позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура нормальная, но может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса РОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг.

Прижизненное распознавание хронического негнойного эпидурита очень затруднительно. В большинстве случаев можно уверенно говорить о на­личии компрессии спинного мозга на определенном уровне. Часто можно предположить, что это сдавление вызвано воспалительным заболеванием — арахноидитом или эпидуритом, а в дальнейшем характер процесса уточ­няется во время операции.

Лечение негнойного эпидурита

Лечение хирургическое. Антибиотики назначаются до и после опе­рации. Показана активная физио-курортотерапия последствий хроничес­кого эпидурита.