Эпидурит — воспаление твердой мозговой оболочки. Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко.
Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспалительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клетчатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. Вот почему все чаще пользуются терминами «перипахименингит» и «эпидурит». Эпидуриты спинного мозга бывают гнойные и негнойные (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические), острые и хронические.
Гнойный эпидурит спинного мозга
Обычно развивается как осложнение гнойных процессов рядом с эпидуральным пространством: остеомиелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафилококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзиллита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гематогенным путем. Гнойный эпидурит может быть ограниченным — эпидуральный абсцесс, или диффузным. Локализуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3—4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных факторов.
Симптомы гнойного эпидурита спинного мозга
Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, головные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная РОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера.
Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц. Спасти больного может только хирургическое вмешательство в сочетании с энергичным лечением антибиотиками и сульфаниламидами.
Диагностика
Прижизненная диагностика эпидурита спинного мозга может представить большие трудности. Дифференциальный диагноз с острым миелитом, спондилитом, абсцессом и опухолью. Люмбальная пункция при эпидурите обычно противопоказана во избежание заноса инфекции из эпидурального пространства в субарахноидальное. В тех случаях, когда пункция производилась, в жидкости обнаруживались ксантохромия, повышенное содержание белка и иногда умеренный плеоцитоз (в пределах 50—70 клеток в 1мм3). Ликвородинамические пробы, выявляют ликворный блок. Миелография также обнаруживает блок.
Лечение гнойного эпидурита спинного мозга
Показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидурального пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лечением антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую оболочку не следует.
Негнойный эпидурит спинного мозга
По-видимому, нередко протекают латентно, не давая симптомов и не являясь объектом врачебного воздействия. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчатке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануляционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые оболочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках. Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрессируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертрофический пахименингит, по терминологии старых авторов. Хронический эпи- дурит — вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесенной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболевания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается описанный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Рубцовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее одинаковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой оболочки.
Симптомы и течение
Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровождающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, конечно, от топики процесса. Часто наступает ремиссия, после чего боли возобновляются. Тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или даже полный синдром Фруэна — Нонне. Все неврологические симптомы стечением времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области позвоночнике при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движения позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура нормальная, но может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса РОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг.
Прижизненное распознавание хронического негнойного эпидурита очень затруднительно. В большинстве случаев можно уверенно говорить о наличии компрессии спинного мозга на определенном уровне. Часто можно предположить, что это сдавление вызвано воспалительным заболеванием — арахноидитом или эпидуритом, а в дальнейшем характер процесса уточняется во время операции.
Лечение негнойного эпидурита
Лечение хирургическое. Антибиотики назначаются до и после операции. Показана активная физио-курортотерапия последствий хронического эпидурита.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.