Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей может проводиться с помощью позиционной терапии, медикаментов и хирургического вмешательства.
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей с помощью позиционной терапии
Позиционная терапия как консервативный, гак и хирургический метод лечения ГЭР развивались в процессе наблюдения за естественным течением заболевания. Основой консервативного лечения, безусловно, является позиционная терапия.
Данные измерения pH показывают, что у больных с респираторными проявлениями рефлюкса он чаще всего возникает, когда ребенок лежит в кровати в горизонтальном положении на спине или животе. С началом активного применения позиционной терапии стало ясно, что возвышенное положение (под углом в 60 градусов, поддерживаемое круглосуточно, у 65% больных отчетливо уменьшает симптомы рефлюкса в любом состоянии (при пробуждении, во время сна, во время еды). Наибольшим антирефлюксным эффектом обладает положение лицом вниз с приподнятой на 30° верхней частью туловища. Кроме того, такое положение значительно уменьшает и беспокойство ребенка.
Клиническое улучшение при проведении позиционной терапии наступает довольно быстро. Поэтому некоторые исследователи считают, что если имеющиеся симптомы не исчезают в течение 2 недель от начала лечения, то продолжать позиционную терапию не имеет особого смысла.
Одна из проблем, связанных с позиционной терапией, состоит в том, что если уж она начата и эффективна, то должна продолжаться неопределенно долго. Однако если примерно до 6 месяцев жизни дети спят на специальном «антирефлюксном» щите или стульчике достаточно спокойно, то по мере роста и взросления такое положение начинает их раздражать. Попытки найти компромисс, приподнимая головной конец обычной кроватки на 15 см, достаточно бессмысленны, поскольку гравитационный эффект при таком небольшом наклоне мал или вообще отсутствует. Кроме того, во время сна в обычной кроватке, даже с приподнятым головным концом, беспокойные детишки в поисках наиболее удобного положения часто поворачиваются, оказываясь в результате лежащими вообще поперек кроватки.
Возникновению рефлюкса, безусловно, способствует повышение интрагастрального давления, а потому еще один важный компонент консервативного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей — употребление густой пищи небольшими порциями, что в некоторой степени уменьшает рефлюкс. Однако это порой не очень полезно для больного и не всегда ему помогает. Кроме того, трудно регулировать («точно настроить») эту терапию, подбирая именно ту по густоте пищу, которая необходима данному больному, ибо никем не проводил ось сравнительное изучение показателей pH у детей, питавшихся густой и обычной пищей. Кроме того, один из нежелательных отрицательных побочных эффектов питания густой нищей, особенно когда в качестве «загущающего» агента используется рис, состоит в том, что иногда при таком питании развивается ожирение, причем достаточно тяжелое. Позиционная терапия в сочетании с густой пищей может дать возможность ребенку «перерасти» рефлюкс.
Лекарственное лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей включает применение антацидных препаратов и группы препаратов, предназначенных для усиления перистальтики пищевода, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка. Именно эти виды воздействия лекарственных веществ особенно желательны.
В одной из ранних работ по изучению лекарственного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей, лечившихся позиционным методом, отмечался хороший эффект при использовании эфира холина бетанехола, который рекомендуется применять в течение 3—4 месяцев. Этот препарат резко увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливает перистальтику пищевода, что было подтверждено и дальнейшими исследованиями, хотя некоторые авторы утверждают, что общая продолжительность рефлюкса существенно при этом не меняется. Большинство гастроэнтерологов и детских хирургов считают, что бетанехол не обладает серьезным эффектом при ГЭР у детей. Во всяком случае, нет очевидных доказательств его эффективности.
Для лечения больных с ГЭР применяется также церукал, усиливающий перистальтику пищевода и повышающий тонус нижнего пищеводного сфинктера. Считается, кроме того, что это — лучший из препаратов, способствующих ускорению опорожнения желудка. В противовес данному мнению, в некоторых исследованиях показано, что этот препарат, обладая перечисленными достоинствами, не приводит тем не менее к существенному уменьшению рефлюкса.
Уменьшает продолжительность наиболее длительных эпизодов рефлюкса, не оказывая существенного влияния на количество этих эпизодов, нехолинергический стимулятор перистальтики пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера цизаприд. Этот препарат не применяется в США, но интенсивно использовался и изучался в Европе, при этом не обнаружено побочных эффектов. По данным одного из исследований, лечение цизапридом привело к исчезновению рефлюкса и кашля в ночное время у 12 из 13 больных, имевших хронические респираторные расстройства. Эти авторы, однако, применяли препарат не дольше 1 месяца. К сожалению, обследование в отдаленные сроки не было проведено, а потому не известно, сохранился ли полученный эффект после окончания лечения и полностью ли были ликвидированы дыхательные расстройства. Результаты консервативного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей очень вариабельны по данным разных авторов.
Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей
Показания к оперативному лечению гастроэзофагеального рефлюкса у детей подразделяются на «абсолютные» и «относительные». К абсолютным мы относим эпизоды апноэ, требующие реанимации, рецидивирующую или длительно текущую пневмонию, эзофагит, неэффективность консервативной терапии. Относительными показаниями являются астмоподобный синдром, ложный круп, ночной кашель, эпизоды удушья, хроническая рвота.
Критерии, которыми руководствуются хирурги при решении вопроса об оперативном лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей, настолько сложны и многочисленны, что почти не поддаются анализу. В детской хирургии практически нет никакой другой патологии, при которой столь разные факторы определяли бы показания к хирургическому вмешательству. Кроме того, существенное влияние на решение вопроса об операции оказывает удовлетворенность или неудовлетворенность врачей догоспитального этапа и гастроэнтерологов результатами консервативной терапии вообще, а не только у данного больного, а также отношение хирургов к оперативному лечению гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Это отношение бывает очень разным. Одни хирурги крайне неохотно соглашаются оперировать больных с ГЭР, в то время как другие с энтузиазмом подходят к хирургическому лечению, считая, что фундопликация — единственный способ эффективной коррекции данной патологии.
Выбор метода хирургического вмешательства при ГЭР зависит от состояния (протяженности) внутрибрюшного отдела пищевода. Соответственно операция может заключаться просто в гастропексии, с помощью которой пищеводу придается нужное положение, без создания манжетки в области дна желудка. Большинство вмешательств, в том числе и гастропексия, обычно дополняются пластикой диафрагмы, направленной на уменьшение размеров пищеводного отверстия. При гастропексии желудок фиксируют либо к передней брюшной стенке, либо кзади.
Что касается фундоиликаций, направленных не только на придание соответствующего положения внутриабдоминальной части пищевода, но и на создание угла Гиса, то существует два основных вида подобных вмешательств — фундопликация по Ниссену с «окутыванием» пищевода по всей окружности на 360° и фундопликация по Талю с созданием неполной манжетки. Операция Ниссена применяется более широко, однако в большинстве случаев при ней полностью устраняется физиологический рефлюкс, а соответственно и возможность возникновения рвоты. Операция Таля, изначальным сторонником которой являюсь я и мои коллеги, почти всегда сохраняет для больного возможность (в случае необходимости) опорожнения желудка путем рвоты. Сравнение результатов и осложнений после этих двух вмешательств будет проведено в данной главе ниже. Однако сразу следует подчеркнуть, что оценка эффективности хирургического лечения очень существенно зависит от трактовки и понимания хирургами сути данной патологии.
Задача детских хирургов при лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей — сделать так, чтобы ребенок стал настолько «нормальным» в анатомическом и физиологическом отношении, насколько это возможно. Операция Таля решает эту задачу наилучшим образом. В сочетании с пластикой диафрагмы данное вмешательство позволяет уменьшить до «нормы» размеры пищеводного отверстия, обеспечить интраабдоминальное положение дистального отдела пищевода и воссоздать угол Гиса. Таким образом, эта операция, в отличие от многих других вмешательств, создает (восстанавливает) нормальные анатомо-физиологические взаимоотношения внутренних органов. Кроме того, для пациента сохраняется возможность возникновения не только рвоты, но и физиологического рефлюкса. Этими достоинствами операции ‘Галя объясняется предпочтение, которое мы ей отдаем, а также наш принципиально активный подход к хирургическому лечению ГЭР.
Трудно сказать, когда наиболее выгодно делать фундопликацию у детей. Несомненно, ясно одно — при проведении этой операции в детском возрасте значительно меньше шансов на неудачу и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки, чем при коррекции ГЭР у взрослых.
Skinner сказал, что главный спорный вопрос не в том, создает ли фундопликация по Ниссену наиболее прочный антирефлюксный механизм (это доказано клиническими и экспериментальными исследованиями), а в том, может ли менее «тесная» частичная фундопликация в сочетании с перемещением интактной стенки пищевода в интраабдоминальное положение (что, как известно, также играет роль в рефлюксном механизме) сделать то же самое, но при этом с меньшей опасностью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты.