Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей это функциональное нарушение работы пищевода с осложнениями, которые порой не имеют к нему отноше­ния. Классическое описание в 1947 г. данной па­тологии и ее позиционной терапии (полусидячее положение) принадлежит Neuhauser и Berenberg, которые назвали эту болезнь термином «халазия».

Наиболее ранние исследования гастроэзофагеального рефлюкса у детей (ГЭР) в большин­стве споем были проведены профессором Иво Карре — педиатром, который работал в детском госпи­тале Бирмингема (Англия), а в последующем в течение многих лег — в Королевском детском госпитале Белфаста.

Карре и его коллеги-рентгенологи начали свою работу с того, что стали обследовать детей с упор­ными рвотами, с кровавыми рвотами и с отстава­нием в развитии. Среди тех, у кото определялся ГЭР, были выделены два типа больных. У боль­шинства детей желудок частично располагался в грудной клетке (частично торакальный желудок) — патология, которую мы теперь назы­ваем грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У меньшей части больных с повторными рвотами рентгенологически никакой анатомической патоло­гии обнаружено не было, причем если эти пациенты находились преимущественно в вертикаль­ном положении, то рвота у них не отмечалась. Однако порой с течением времени развивался эзо­фагит с укорочением и стенозом пищевода. В неко­торых случаях наблюдалась рецидивирующая ле­гочная инфекция. В первые годы работы Карре хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей проводилось ред­ко, а потому имелась возможность наблюдать есте­ственное течение процесса, которое тщательно ав­тором и документировалось.

Два аспекта, анатомический и функциональный, связанные с нижним пищеводным сфинктером, должны быть подчеркнуты. Первый — роль в этиологии ГЭР грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы или частичного распо­ложения желудка в грудной клетке. Карре до сих пор считает, что внимания заслуживает только тот рефлюкс, который сочетается с частично торакальным желудка — точка зрения, которая в значительной степени препятст­вовала развитию методов активного и эффектив­ного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. И даже если учитывать существенно отличающиеся возможности разных рентгенологов в отношении выявления грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы, то в любом слу­чае у большинства детей, имеющих рефлюкс с клиническими проявлениями, рентгенологически грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не опре­деляется. Второй фактор, касающийся функции нижнего пищеводного сфинктера, связан с положением, в котором дети спят. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей , несомненно, поддерживается и провоцируется в положении на спине.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Только те больные, у которых есть осложнения или симптомы ГЭР, нуждаются в об­следовании и лечении. У большинства пациентов обычно есть не один симптом ГЭР, а некоторые больные имеют все три проявления: эзофагит, рес­пираторные осложнения и нарушения питания.

Респираторные проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей обычно вклю­чают апноэ, аспирационную пневмонию, кашель, заболевания дыхательных путей и иногда бронхолегочную дисплазию.

Механизмы, путем которых гастроэзофагеальный рефлюкс у детей вызывает ши­рокий спектр респираторных расстройств, во мно­гих случаях трудно объяснимы. Аспирация желудочного содержи­мого может быть причиной рецидивирующей пнев­монии. Обследование больных с рецидивирующей пневмонией выявило большую частоту у них ГЭР.

У этих пациентов тенденция к возникновению рефлюкса и замедлению опорожнения пищевода от кислоты отмечалась чаще всего во время сна. Воз­можно, это как раз именно та самая категория па­циентов, которые кашляют или дают приступы удушья во время сна, либо засыпают хорошо, но пробуждаются с симптомами ложного крупа, или у которых периодически отмечается упорно реци­дивирующая пневмония.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей может быть столь тяжелым, что проглоченная пища забрасывается обратно из желудка в пищевод при самом мини­мальном повышении внутрибрюшного давления. В результате из-за срыгиваний маленькие дети не получают достаточного количества пищи. Калори­ческие потери, связанные с несостоятельностью нижнего пищеводного сфинктера, иногда приводят к задержке роста и разви­тия ребенка. Однако такие дети относятся к той категории пациентов, которые могут «перерасти» рефлюкс. По мере роста они учатся есть помень­ше, быть менее активными после еды и своевре­менно распознавать (уметь чувствовать) возникно­вение регургитации, что позволяет им снова по­вторно проглотить пищу, не допустив рвоты.

У тех пациентов, которые изначально тщатель­но разжевывают пищу и, почувствовав регургитацию, повторно проглатывают пищевой комок, рас­познать рефлюкс не так-то легко. У таких боль­ных никогда не бывает рвоты и кажется, что они никогда не бывают голодными. Но аппетит у них обычно все-таки снижен, поскольку содержимое желудка постоянно рефлюксирустся и снова про­глатывается, а соответственно нет нормального опорожнения.

У некоторых пациентов ГЭР проявляется обыч­ной рвотой. Это, как правило, малыши, начинаю­щие ходить, или более старшие дети, которые без каких-либо предвестников внезапно «выдают» же­лудочное содержимое в виде рвоты. Нарушений питания при этом может и не быть. И хотя в по­добных ситуациях единственное проявление реф­люкса является проблемой не столько медицинской, сколько социальной (естественно, что повто­ряющаяся рвота неприятна для ребенка и для родителей, окружающих), тем не менее хирургическое лечение требуется достаточно час­то. Симптомы нарушения питания были главным осложнением гастроэзофагельного рефлюкса у детей в 40% случаев.

Кислота очень быстро вызывает раздражение слизистой пи­щевода. У многих пациентов с ГЭР морфологиче­ские проявления эзофагита могут быть подтверж­дены с помощью биопсии. При тяжелой степени эзофагита возникают боли в нижних отделах гру­ди и верхних отделах живота, у маленьких детей боли носят приступообразный характер. При от­сутствии лечения прогрессирующий эзофагит может привести к развитию стриктуры.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Пять методов диагностики наиболее широко применяются при обследовании детей, у которых подозревается ГЭР: рентгенологическое обследование пищевода с барием, мониторинг pH в пищево­де, гастроэзофагеальная сцинтиграфия, эзофагеальная манометрия и эндоскопия (иногда с биопсией). Эти методы различаются по степени инвазивности, диагностическим возможностям и стои­мости.

Эзофагография с барием была введена в прак­тику в 1947 г. Если она производится опытным рентгенологом, то диагностическая ценность ее очень велика. Однако даже при наличии заключения рентгенолога о том, что «данных за ГЭР нет», клиницист все-таки не должен снимать свои подозрения, если заполненные барием пищевод и желудок образуют фигуру «слона с поднятым хоботом» или если на отсроченной рентгенограмме барий остается все еще в пищево­де, хотя виден уже и в тонкой кишке.

При отсутствии осложнений рефлюкса рентгенологически он под­тверждается значительно реже — в 30-50% слу­чаев. Это, конечно, не значит, что результаты ошибочны — просто при наличии реф­люкса он не всегда улавливается при рентгенографии. Поэтому, если есть четкие анамне­стические данные за выраженный рефлюкс, то отсутствие его рентгенологических проявлений не должно позволять снимать подозрения и требует проведения повторного исследования.

Измерение pH в просвете пищевода проводится двумя способами. Во-первых, это может быть кратко­временное исследование, называемое тестом Tuttle. И во-вторых — более тщательное продолжитель­ное измерение, впервые описанное в 1974 г. В последующем была предложена модификация метода длительного мониторинга pH применительно к использованию его в педиатрии. В настоя­щее время это исследование проводится на протя­жении суток.

При суточном мониторинге врач, проводящий исследование, отмечает эпизоды рефлюкса в пищевод, о чем обычно говорит снижение показателей pH до 4 и меньше. Контрольные исследования позволили установить нормальные показатели pH и верхние границы нормы, в срав­нении с которыми и оценивались данные, получен­ные у детей с подозрением на ГЭР. В ранние сро­ки после приема пищи не выявлено статистически достоверной разницы показателей pH у нормаль­ных детей и «рефлюксирующих», но больные с па­тологическим рефлюксом, в отличие от контроль­ной группы, продолжали «рефлюксировать» даже после того, как желудок, казалось бы, должен был уже давно опорожниться.

Более современные исследования, прове­денные у маленьких детей, выявили значительную разницу в характере рефлюкса в раннем периоде после приема пищи между контрольной группой и пациентами, имевшими клинические проявления ГЭР. Эти данные меняют представление о значе­нии измерения pH, позволяя говорить о достаточно высокой чувствительности этого метода.

В диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей может использоваться также эзофагеальная манометрия. Однако этот метод до­ставляет неудобство больному, а потому редко применяется. Некоторые хирурги пользовались манометрией для интраоперационной оценки эффективности фундопликации. В настоящее время дан­ное исследование редко применяется и с этой целью.

Эзофагеальная сцинтиграфия как метод диа­гностики гастроэзофагеального рефлюкса у детей и особенно выявления аспирации желудочного содержимого, оценивается одними весьма высоко, другие же считают, что она не имеет совершенно никакого значения. Истинная ценность этого метода остается пока неясной.

Эзофагоскопия, по нашему мнению, диагностически мало значима. Главная область ее применения -выявление эзофагита и лечение стриктур, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом у детей. Что же касается био­псии пищевода, то она может быть сделана и без эзофагоскопии с помощью специального вакуум-аспирационного устройства. Наиболее важное зна­чение биопсия имеет при выборе метода хирурги­ческого лечения, когда хирургу необходимо знать, есть или нет у больного эзофагит, осложнением которого, особенно при неадекватном лечении, мо­жет быть стриктура пищевода.

Таким образом, наша диагностическая тактика при подозрении на ГЭР предполагает прежде всего эзофагографию с барием. Если кли­нически гастроэзофагеальный рефлюкс у детей был значительным, то, независимо от того, подтвержден он рентгенологически или нет, в большинстве случаев далее проводится суточное измерение pH с целью количественной оценки рефлюкса. Этот тест имеет важное значение в случаях, когда имевшиеся симптомы ГЭР сохраняются и после его лечения (консервативного или хирургического). Наличие в такой ситуации нормальных показателей pH говорит о том, что, по-видимому, не рефлюкс был причиной клиниче­ской симптоматики. Обязательно также обследова­ние (с барием) желудка (скорости его опорожне­ния) и 12-перстной кишки.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей описано в отдельной статье.