Противорвотные препараты

Противорвотные препараты подавляют рвоту и пока­заны для:

• профилактики рвоты в предсказуемых услови­ях, например укачивание (морская болезнь), химиотерапия;
• контроля рвоты, особенно продолжительной, профузной, вызывающей нарушения водно­электролитного баланса и дистресс больного.

Противорвотные препараты противопоказаны при:

• обструкции ЖКТ;
• отравлении ядовитыми продуктами;
• гипотензии.

Противорвотные препараты контролируют рвоту с помощью центрального или периферического воз­действия.

Противорвотные препараты периферического действия

Иногда средства, применяемые для оказания мест­ного защитного эффекта в ЖКТ, также способствуют прекращению рвоты. Ниже приведено описание средств, обладающих защитными свойствами и по­давляющих выработку соляной кислоты в желудке. Прокинетики, такие как метоклопрамид, могут быть антагонистами рвотного рефлекса, поскольку они приводят в действие физические механизмы: повы­шают тонус нижнего сфинктера пищевода и опорож­няют желудок.

Антихолинергические препараты

Ниже обсуж­даются антихолинергические противорвотные препараты, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и об­ладают центральным действием.

• Гликопиррония бромид, пропантелина бро­мид, метскополамин, изопропамид и амино- пентамидне проникают через гематоэнцефали­ческий барьер, они являются противорвотными средствами, поскольку подавляют эфферентные раздражители блуждающего нерва, уменьшают спазм гладких мышц и снижают секрецию ЖКТ. Эти средства часто используются на практике, однако нередко их применение необоснованно, поскольку они вызывают атонию желудка и не­проходимость тонкого кишечника, что может вторично привести к усилению рвоты и аб­сорбции токсинов. Эти лекарства от рвоты также могут вызывать сухость в ротовой полости, констипацию, тахикардию и задержку мочи. Детям на­значать не рекомендуется.

Противорвотные препараты центрального действия

Эта группа препаратов обладает как широким, так и узким спектром действия, что зависит от того, какой нейромедиатор и в какой области они блокируют.

Антихоли­нергические препараты

Являются противорвотными средствами, блокирующими мускариновые рецепторы в центрах головного мозга, расположенных выше по от­ношению к стволу мозга, а также рецепторы рвотного центра, поэтому они должны обладать способностью проникать через гематоэнцефалический барьер.

• Бутилскополамин (гиосцин) действует цен­трально и, кроме этого, обладает перифериче­ским антимускариновым действием с ожидае­мыми побочными эффектами. В не­которых странах, например Великобритании, имеется комбинированный препарат против рвоты, разре­шенный к применению, содер­жащий бутилскополамин и препарат из класса НСПВП — метамизол (дипирон).

Антигистаминные препараты

• Хлорфенамин (хлорфенирамин), циклизин, дименгидринат и дифенгидрамин практически неэффективны в большинстве случаев рвоты, но контролируют состояние при укачивании, блокируя H-рецепторы вестибулярного аппарата. Явные побочные эффекты: сонливость и сухость в ротовой поло­сти.
• Меклизин и прометазин обладают более дли­тельным воздействием, их назначают при забо­леваниях вестибулярного аппарата.

Фенотиазины

• Прохлорперазин, ацепромазина малеат, хлорпромазин и промазин являются противорвотными препаратами с широким спектром действия, блокирующими рвотный рефлекс в зоне раздражения хеморецепторов и, вероятно, в рвотном центре. Они снижают давление, и поэ­тому их следует применять только после устра­нения дегидратации. Все эти противорвотные средства могут вызывать сонливость, но этот эффект менее вы­ражен у прохлорперазина. Однако транквилизи­рующий эффект может быть полезен, если больное с рвотой находится в состоянии стресса.

Фенотиазины могут в значительной степени взаи­модействовать с фосфорорганическими препаратами и средствами, угнетающими ЦНС (барбитураты, наркотические средства). Противодиарейные средства и антациды могут нарушать их абсорбцию. Фенотиазины несовместимы в одном шприце с пени­циллином, хлорамфениколом и гидрокортизоном. В некоторых странах прохлорперазин можно приобре­сти только в составе комбинированного лекарства — в сочетании с изопропамидом.

Бутирофеноны

• Галоперидол и дроперидол являются сильно­действующими антидопаминергическими про­тиворвотными препаратами, но в медицине с целью прекращения рвоты применяются редко.

Седативные препараты

• Барбитураты и бензодиазепины. Фено­барбитал и некоторые бензодиазепины при­менялись для контроля психогенной и по­веденческой рвоты, а также эпилепсии, свя­занной с поражением лимбической системы.

Фенобарбитал, кроме того, можно назначать для контроля гиперсаливации, сиалоаденита и инфаркта слюнных желез, хотя механизм его действия не выяснен.

Кортикостероиды

Дексаметазон и метилпреднизолон также могут оказывать противорвотный эффект, но механизм их дей­ствия неизвестен, особенно во время проведения химио­терапии.

Антидопаминергические препараты — церукал

Общепри­знанным и в целом безопасным противорвотным препа­ратом является метоклопрамид. Хотя метоклопрамид является препаратом первого вы­бора при рвоте, в некоторых странах (например, в Великобритании) лицензированное лекарство отсутствует в продаже, хотя препарат-дженерик приобрести по-прежнему мож­но. Препарат, останавливающий рвоту, действует на факторы, вызывающие рвоту путем стимуляции рефлекторной зоны хеморецепторов и антагонистического влияния на центральные D₂— допаминергические и 5НТ₃-серотонинергические ре­цепторы. Действие метоклопрамида усиливается глюкокортикоидами и фенотиазинами. Антирвотный препарат обладает и рядом других полезных свойств, оказывая прокинетический эффект в верхних отделах ЖКТ и подавляя гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Метоклопрамид выпускается в виде таблеток и инъ­екционного препарата, чувствительного к воздействию света. Препарат, подавляющий рвоту особенно эффективен при введении его внутривенно капельно, особенно детям, выздо­равливающим от парвовирусной инфекции, при илеусе с продолжающейся рвотой. Метоклопрамид можно назначать и другим больным, чувствительным к его воздействию на ЦНС. Как и все противорвотные пре­параты, он противопоказан при обструкции ЖКТ.

У некоторых больных мето­клопрамид может вызывать необычные отклонения в поведении, варьирующиеся от сонливости до гипер­активности и тремора, которые иногда усиливаются после применения фенотиазинов и флуоксетина. При­менение метоклопрамида позволяет уменьшить дозу пропофола, необходимую для вводного наркоза. По­скольку он экскретируется почками, проявление ток­сичности наиболее вероятно в случае почечной недо­статочности.

Антагонисты 5НТ₃-рецепторов

Ондансетрон яв­ляется очень сильным противорвотным препаратом, блокирующим 5НТ₃-рецепторы, разра­ботанным для лечения рвоты при  химиотерапии. Более вероятно, что его применение позволит предот­вратить рвоту (перед химиотерапией), чем прекратить начавшуюся рвоту; кроме того, лекарство эффективно при рвоте в послеоперационном периоде.

Судя по литературным источникам, препарат от рвоты при химиотерапии эффективен, но он очень дорогой. В связи с вышеизложенным его обычно рассматривают как противорвотный препарат резерва при токсиче­ском действии цисплатина и возникновении рефрак­терной рвоты. Побочные эффекты выражены слабо, но включают седативный эффект и тремор головы. Другие средства от рвоты этого класса (например, доласетрон, гранисетрон, трописетрон) редко применяются в медицине.