Хирургическое лечение рака толстой кишки

Резекция кишечника.

Радикальное иссечение опухоли тослтой киш­ки вместе с соответствующей частью брыжейки с сосудами и сопровождающими лимфатическими сосудами и узлами является наиболее подходящей операцией для локального устранения опухоли . Иногда крайне ограниченная резекция может быть соответствующей у непригодных для опера­ции пациентов или при широко распространенной опухоли.

При классической резекции удаляются лимфати­ческие сосуды, лежащие вдоль питающих участок кишки артерий, что сопровождается ишемией тол­стой кишки, поэтому при правосторонней гемиколэктомии удаляются подвздошно-ободочная и пра­вая ободочная артерии, при удалении поперечно-ободочной кишки удаляется средняя ободочная арте­рия, а при левосторонней гемиколэктомии удаляется левая ободочная артерия. Однако резекция попереч­ной ободочной кишки не рекомендуется из-за того, что недостаточность анастомоза при ней непри­емлемо высока , а выбор между левосторонней гемиколэктомией и резекцией сигмовидной кишки неуместен, учитывая принцип радикального удале­ния опухоли вместе с питающей сосудистой ножкой. Таким образом, многие хирурги в настоящее время придерживаются мнения, что решение о типе опера­ции находится между правосторонней и левосторон­ней колэктомией с увеличением объема резекции в зависимости от локализации опухоли.

Стандартная правосторонняя гемиколэктомия включает пересечение подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий в месте их отхождения в верхней брыжеечной артерии. Краевую ар­терию или правую ветвь средней ободочной артерии также необходимо пересечь для полной сосудистой изоляции. При опухолях нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки общепринятая лево­сторонняя гемиколэктомия включает пересечение
нижней брыжеечной артерии в месте ее отхождения от аорты.

Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки

Основные споры возникают при опухолях в обла­сти левого селезеночного (левого) изгиба, при этом возможны два варианта. При первом опухоль рас­сматривается как левосторонняя, выполняют лево­стороннюю гемиколэктомию, пересекается нижняя брыжеечная артерия в месте ее отхождения, а также пересекаются левая ветвь средней ободочной арте­рии. Более консервативный подход к этой операции заключается в сохранении ствола нижней брыжееч­ной артерии, но это, по существу, является сегмен­тарной резекцией. Другой подход заключается в вы­полнении расширенной правосторонней гемиколэк- томии, пересекаются средняя ободочная артерия и нисходящая ветвь левой ободочной артерии.

Мнения экспертов о том, какой подход выбрать, разделяются, но левосторонняя гемиколэктомия не­избежно повлечет за собой необходимость формиро­вания анастомоза между правой частью ободочной кишки и прямой кишкой, что у некоторых пациен­тов может быть сложно выполнить без натяжения.

Кроме того, кровоснабжение ободочной кишки не­постоянно. В 6% случаев левая ободочная артерия отсутствует, кровоснабжение селезеночного изги­ба осуществляется из средней ободочной артерии. В 22% случаев средняя ободочная артерия отсут­ствует, а кровоснабжение селезеночного изгиба осу­ществляется из левой и правой ободочных артерий. Операция по поводу рака включает удаление опухоли вместе с дренирующими ее лимфатическими сосуда­ми, а поскольку лимфатические сосуды сопровожда­ют питающие артерии, то имеет смысл лигировать правую, среднюю и левую ободочные артерии, что сделает необходимой правостороннюю гемиколэктомию .

По этим причинам я предпочитаю расширенную правостороннюю гемиколэктомию с анастомозом между сигмовидной кишкой и мобилизированной, хорошо васкуляризированной подвздошной киш­кой. Однако следует заострить внимание на том, что идеальная операция диктуется индивидуальной анатомией, наиболее важный критерий — отсутствие натяжения и хорошее кровоснабжение, о чем сви­детельствуют оживленное кровотечение и хороший цвет обрезанных концов кишки.

Программа «рак толстой кишки» выявила высо­кую частоту местного рецидива и плохую выживае­
мость пациентов при карциноме селезеночного угла, вне зависимости от стадии и клинических проявле­ний, что может отражать неадекватность первичного хирургического лечения.

Опухоли на поздних стадиях

При наличии местного прорастания опухоли все еще остается возможность для достижения радикаль­ной резекции, если хирург подготовит к резекции прилежащие вовлеченные органы, как, например, мочеточник, двенадцатиперстную кишку, желудок, селезенку, тонкую кишку, мочевой пузырь и мат­ку . Кроме того, около 5% женщин будут иметь макроскопические метастазы в яичники, еще 2% — микроскопические . По этой причине некоторые хирурги выполняют рутинную оофорэктомию у всех женщин с колоректальным ра­ком.

У пациентов с истинно неоперабельной опухолью ободочной кишки подвздошно-ободочно-кишечный анастомоз может быть подходящим при правосто­ронней опухоли, тогда как для опухолей дистальной части ободочной кишки может быть предпочтитель­нее колостома. При множественных опухолях тол­стой кишки следует рассмотреть субтотальную или тотальную колэктомию.

Оперативная техника при раке толстой кишки

Правосторонняя гемиколэктомия

Срединный разрез предпочтительнее при любых ре­зекциях ободочной кишки, поскольку при этом не происходит повреждения мышц и достигается доступ ко всем частям брюшной полости и полости таза. Для правосторонней гемиколэктомии лучше, чтобы две трети разреза были выше пупка для лучшей мо­билизации печеночного изгиба.

Если хирург стоит слева от пациента, правую часть ободочной кишки оттягивают по направлению к сред­ней линии и рассекают брюшину в правом латераль­ном канале. Разрез продолжается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость малого сальника, а большой саль­ник рассекается ниже желудочно-сальниковой арка­ды до точки, где намечается пересечение поперечно-ободочной кишки. Правая часть ободочной кишки затем отводится до средней линии, и ткани в плоско­сти между брыжейкой поперечно-ободочной киш­ки и задней стенкой брюшной полости тщательно рассекаются с помощью диатермокоагулятора или ножниц, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку. Если это вы­полнено, мочеточник и сосуды половых органов сле­дует отвести в сторону, не повредив их.

Затем остается пересечь соответствующие сосуды ободочной кишки, как описано выше, их выделению может способствовать просвечивание брыжейки. Как только это выполнено, стенку кишки выделяют и в местах пересечения кишки накладывают по одному раздавливающему зажиму. Мягкие кишечные зажи­мы могут быть наложены проксимальнее раздавлива­ющего на тонкую кишку и дистальнее на ободочную, кишку пересекают по раздавливающим зажимам, оставляя их на резецируемой кишке.

Левосторонняя гемиколэктомия

При всех левосторонних резекциях ободочной кишки рекомендуется укладывать пациента в поло­жении Ллойда—Дэвиса, поскольку положение асси­стента между ног пациента выгодно, а также позво­ляет оперирующему хирургу получить превосходный доступ к селезеночному изгибу. (В госпитале святого Марка даже при операциях на правой части толстой кишки пациентов укладывают в положение для литотомии Тренделенбурга, не только для расстановки хирурга, ассистентов и операционной медсестры во­круг операционного стола, но также потому, что при правосторонних опухолях или болезни Крона мо­жет быть обнаружено вовлечение прямой кишки.) Применяют длинный разрез по сред­ней линии, начинающийся выше пупка и продол­жающийся до лобкового сочленения. Оперирующий хирург встает с левой стороны от пациента и один ассистент отводит сигмовидную кишку медиально, пока другой оттягивает книзу левую часть передней брюшной стенки.

Брюшина латеральнее сигмовидной и нисходящей ободочной кишки рассекается вблизи «белой линии» слияния с помощью диатермокоагулятора или скаль­пелем. Затем становится возможным увидеть область между брыжейкой и структурами забрюшинного пространства, для лучшей визуализации следует со­четать тракцию кишки в медиальном направлении, осуществляемую ассистентом, и давление на забрюшинное пространство корнцангом или зажимом, осуществляемое оперирующим хирургом.

Этот прием будет гарантировать, что мочеточник и сосуды внутренних половых органов отведены в сто­рону. Следует внимательно определить гипогастральный нерв и отсепарировать его от брыжейки, иначе он может быть поврежден при подготовке прямой кишки для формирования анастомоза. Затем следует мобилизовать селезеночный изгиб, а это лучше все­го выполняется путем отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и продолжая лате­рально по направлению к изгибу. Однако если опу­холь располагается в области селезеночного изгиба, рекомендуется рассечь желудочно-толстокишечную связку и взять биопсию сальника. При любом спо­собе есть риск разрыва селезенки при тракции за ее перитонеальные сращения, и, несмотря на крайнюю осторожность, иногда может понадобиться спленэктомия. При маленьких разрывах, однако, эффектив­на аппликация гемостатического препарата, напри­мер оксицеллюлозы.

Как только левая часть ободочной кишки мобили­зована, идентифицируют место отхождения нижней брыжеечной артерии путем рассечения брюшины над аортой вблизи нисходящей части двенадцати­перстной кишки, лигируют и пересекают. Для до­стижения полной мобильности необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию чуть ниже нижней границы поджелудочной железы. Затем пересекают ободочную кишку, как описано для правосторонней гемиколэктомии, в подходящих местах поперечно-ободочной кишки и ректосигмоидного соединения.

Бесконтактная техника при раке

Приводят аргументы, что раннее лигирование со­судов до мобилизации опухоли (иногда даже под­крепленное применением проксимальных и дис- тальных окклюзирующих перевязей вокруг кишки) предотвращает эмболизацию опухолевыми клетками и улучшает выживаемость.

Методика была популяризирована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) из клиники Кливленда , но недавнее рандомизиро­ванное контролируемое клиническое иссле­дование, проведенное в Нидерландах, дока­зало отсутствие преимуществ по выживаемо­сти .

Анастомоз

Для анастомозов после резекции рака ободочной кишки лучше применять ручной шов, не­смотря на признание того, что аппаратный шов мо­жет обеспечивать превосходные результаты.

Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев

Этот метод, первоначально описанный Мэтьюсоном и соавт. (Matheson et al.), , подразумевает применение однорядного узлового шва плетеной по­лиамидной нитью 3/0. Для мобильных анастомозов (обычно подвздошно-ободочных) первый этап — обеспечение равного диаметра концов анастомозируемых петель кишечника. Этого достигают, делая разрез по противобрыжеечному краю тонкой кишки, хотя некоторые хирурги предпочитают использовать методику анастомоза «конец-в-бок». Одна сторона анастомоза образуется с серозной стороны кишки между брыжеечным и противобрыжеечным краями, размещая швы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глубину, гарантируя, что мышечный и подслизистый слои, но не слизистая, будут прошиты. До тех пор, пока не будут наложены все швы, их оставляют незавязанными, затем каждый узел затя­гивают руками, обеспечивая достаточное натяжение, но избегая перетягивания. Наполовину законченный анастомоз затем возвращают в брюшную полость, а процесс повторяют. Мезентериальный дефект не ушивают. При колоректальном или подвздошно-ободочном анастомозе задний ряд швов накла­дывают первым, удерживая каждый специальным шовным зажимом или накладывая на каждый шов отдельный сосудистый зажим. Если используются артериальные зажимы, их следует нанизать на удер- живатель зажимов, чтобы избежать перепутывания. И снова швы затягивают вручную после прошивания всех швов, узлы должны затягиваться на просветной стороне анастомоза, после того как проксимальный конец кишки будет спущен вниз вдоль швов к верх­ней части прямой кишки. Усики узлов за­тем срезают так, чтобы они прикрылись обрезанным краем непрошитой слизистой. По завершении фор­мирования анастомоза по задней стороне выполняют переднюю его часть подобным образом, но затяги­вая узлы на внепросветной стороне. Формирование этого типа анастомоза существенно облегчается при использовании изогнутого иглодержателя «Хини», устанавливая иглу вогнутой стороной от выпуклой стороны браншей иглодержателя.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата

После правосторонней гемиколэктомии наибо­лее широко применяемый аппаратный анастомоз — «функциональный анастомоз конец-в-конец». При этом концы ободочной и подвздошной кишок сши­вают степлером (сшивающим аппаратом) в момент удаления опухоли, а также делают два маленьких энтеротомических отверстия, позволяющих вставить в концы кишок линейный режуще-сшивающий ап­парат. Затем выполняют анастомоз путем смыкания рабочих поверхностей степлера, осторожно, что­бы в бранши не попала брыжейка, и по­сле проверки линии шва на предмет кровотечения оставшийся дефект ушивают с помощью линейно­го степлера. После левосторонней гемиколэктомии истинный анастомоз «конец-в-конец» может быть сформирован с помощью циркулярного степлера для формирования анастомоза, введенного через задний проход, хотя у некоторых мужчин интакт- ная прямая кишка может быть труднопроходима.

Результаты различных методик формирования ана­стомоза

Узловой серозно-мышечный анастомоз рекомен­дуют из-за его удобства при любом анастомозе с уча­стием ободочной кишки, кроме того, при наложении такого анастомоза, по данным крупных исследова­ний, наблюдаются наилучшие результаты (частота несостоятельности 0,5—3%) .

Аппаратный шов сравнивали с ручным в не­скольких рандомизированных исследованиях . Хотя результаты варьировали, соз­дается впечатление, что разницы (по частоте несостоятельности) между этими методами нет.

В одном исследовании были получены убедитель­ные данные, что рецидивы опухоли возникают реже в группе аппаратного шва, но при этом не было сде­лано разделения между резекциями прямой и обо­дочной кишки .

Дренирование брюшной полости

После того как анастомоз сформирован, многие хирурги оставляют дренаж в брюшной полости как для минимизации последствий подтекания анасто­моза, так и для предотвращения скопления жидко­сти, которая может инфицироваться.

Нет данных, подтверждающих эту практику, а в трех рандомизированных исследованиях показано отсутствие преимущества, сопрово­ждающего дренирование при толстокишеч­ном или колоректальном анастомозе .