Основным и наиболее действенным в борьбе против рака прямой кишки есть хирургический лечение. Операбельность за последнее десятилетие возросла с 30 до 80%. Выбор вида операции определяется локализацией опухоли, формой ее роста, стадией, состоянием и возрастом больного. Наиболее распространенной является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с противоестественным задним проходом (операция Кеню — Майлса), применяемая более чем у 50% больных.
Брюшно-промежностная операция Кеню — Майлса считается показанной при локализации новообразования в нижнеампулярном отделе — на расстоянии 2,5—7,5 см от ануса. После мобилизации опухоли со стороны брюшной полости прямую кишку пересекают на уровне дистальной части сигмовидной. Проксимальный конец выводят на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез и оформляют в виде одноствольного ануса. Прямую кишку с опухолью погружают в малый таз, тазовую брюшину восстанавливают. Второй этап может быть выполнен в положении для камнесечения или на животе с опущенным головным концом операционного стола и приведенными ногами. После ушивания ануса широко иссекают параректальную клетчатку и пересекают леваторы. Промежностная рана может быть тампонирована, если операция сопровождалась значительным кровотечением или ушита с оставлением Дренажной трубки для активного отсасывания раневого отделяемого.
При локализации опухоли в анальном канале, где опухоли по гистологическому строению чаще являются плоскоклеточным раком, осуществляются два вида лечения: хирургическое вмешательство и лучевая терапия.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки лучше после брюшно-промежностной экстирпации. Для рака анального канала характерно довольно частое поражение паховых лимфатических узлов, которое встречается у каждого шестого больного. В связи с этим многими хирургами ставится вопрос об их удалении (операция Дюкена). Однако одновременно с этой операцией производить операцию Дюкена нельзя, так как это будет слишком тяжело для больного. При наличии показаний к ней можно прибегнуть только после стойкого улучшения общего состояния больного.
Показателями эффективности хирургического лечения рака прямой кишки являются не только непосредственный исход и продолжительность жизни больного после операции, но и функциональные результаты. Именно поэтому все больший интерес и внимание хирургов привлекают операции сберегательного типа для хирургического лечения рака прямой кишки, имеющие целью сохранение или восстановление функции концевого отдела кишечника. Этому способствует и внедрение сшивающих аппаратов. К таким операциям относятся внутрибрюшная резекция, брюшно-анальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки и брюшно-сакральные операции, хотя последние широкого распространения не получили.
Внутрибрюшная, или передняя, резекция считается показанной для хирургического лечения рака прямой кишки при локализации опухоли на расстоянии не менее 12 см от ануса. Операция может быть выполнена без пересечения верхней прямокишечной и нижней мезентериальной артерий, когда опухоль располагается на расстоянии 15—18 см от ануса, не вышла за пределы стенки кишки и нет регионарных метастазов. Второй вариант этой операции выполняют, когда опухоль имеет значительные размеры и находится на расстоянии более 12 см от ануса. Во время мобилизации кишки пересекают верхнюю прямокишечную и нижнюю мезентериальную артерии. Удаляют как можно большее количество клетчатки с лимфатическими узлами. Анастомоз накладывают по типу конец в конец. Применение аппарата сшивающих аппаратов расширило показания к этой операции.
Разгрузочную цекостому накладывают по показаниям — при неуверенности в надежности анастомоза и у ослабленных больных. Однако не всегда при локализациях опухоли на расстоянии 12—13 см от ануса целесообразно стремиться выполнить именно эту операцию. У тучных больных, а также в пожилом возрасте, при узком тазе и опухоли большого размера лучше отказаться от передней резекции и ограничиться операцией по Гартману с наложением одноствольного ануса.
При локализации новообразования в верхнеампулярном отделе на расстоянии 8—12 см от ануса для хирургического лечения рака прямой кишки может быть выполнена брюшно-анальная резекция. В отечественной литературе она известна как операция Беккока — Нисневича. Суть операции состоит в том, что в брюшной полости мобилизуют прямую и сигмовидную кишки, перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Мобилизованную часть кишки опускают в малый таз, вокруг фиксируют брюшину. Второй этап операции осуществляется снизу: через расширенный анальный канал пересекают прямую кишку на уровне 3—4 см от ануса; после этого извлекают препарат, сигмовидную кишку помещают на место удаленной прямой кишки и несколькими швами соединяют с оставшейся слизистой оболочкой прямой кишки. Выполнение брюшно-анальной резекции затруднено у мужчин с узким тазом и у женщин с выраженным ожирением. В таких случаях целесообразно выполнить операцию Гартмана или брюшно-промежностную экстирпацию в зависимости от обстоятельств. Возраст больных не всегда является противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции. Эта операция считается обоснованной и при опухолях среднеампулярного отдела (на расстоянии 7—7,5 см от ануса) в I и II стадиях заболевания. В случае, если резекция почему-либо невыполнима, производится брюшно-промежностная экстирпация с наложением противоестественного ануса.
Промежностная и промежностно-крестцовая ампутация при хирургическом лечениии рака прямой кишки среднеампулярного отдела не обеспечивает радикализма и не должна применяться.
При переходе опухоли на соседние с прямой кишкой органы — стенку влагалища, матку, мочевой пузырь, а также при отсутствии отдаленных метастазов все чаще выполняются расширенные операции. В случаях, когда имеются единичные метастазы в крае печени, а технически удаление первичной опухоли несложно, целесообразно производить краевую резекцию печени. У некоторых больных удается получить вполне удовлетворительные отдаленные результаты.
Все большее распространение получают синхронные операции при хирургическом лечении рака прямой кишки, при которых работают две бригады хирургов — со стороны живота и промежности одновременно. Выполнение их оправдано при наличии достаточного количества квалифицированных хирургов. При этом сокращается продолжительность операции и улучшаются непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки.
Послеоперационная летальность составляет 3—10% и более. Основными причинами смертельных исходов по-прежнему являются кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания, пневмония и сердечно-легочные осложнения. Довольно частыми стали тромбоэмболии.
В комплексе мероприятий, направленных на снижение послеоперационной летальности при хирургическом лечении рака прямой кишки, большое значение имеет предоперационная подготовка. Она должна включать подготовку сердечно-легочной системы, коррекцию водно-солевого и других видов обмена. К числу важных мероприятий в предоперационной подготовке следует отнести санацию кишечника путем дачи слабительных с момента поступления больного в клинику (200 мл 5% раствора сульфата магния в течение суток), а за 4—5 дней назначать сульфаниламидные препараты. Лечебные клизмы с антисептическими растворами следует делать в течение всего времени до операции.
В послеоперационном периоде после брюшно-промежностных экстирпаций и операции по Гартману возможно раннее вскрытие просвета противоестественного ануса и необходима борьба с парезом кишечника. Это способствует лучшей вентиляции легких и предотвращает сердечно-сосудистые расстройства. После сберегательных операций с 3—4-х суток назначается вазелиновое масло по 10 г 2 раза в день. При всех видах оперативных вмешательств на прямой кишке целесообразно назначение антикоагулянтов на 2—3-й день после операции для профилактики тромбоэмболий.
Одним из показателей эффективности хирургического лечения рака прямой кишки является продолжительность жизни больных после операции. После сфинктерсохраняющих операций 5-летняя выживаемость достигает 64—67%, а после брюшно-промежностных экстирпаций — 50—57% к числу оперированных.
Больные после радикальных операций на прямой кишке подлежат диспансерному наблюдению в онкологических кабинетах по месту жительства и лечебных учреждениях, где больной оперировался. Осмотры проводятся один раз в 6 месяцев. В случае выявления местного рецидива может быть предпринята попытка лучевой терапии.
К паллиативным операциям, которые производятся, когда удаление первичной опухоли невозможно, относится наложение противоестественного ануса. Отведение кала от опухоли позволяет предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений и позволяет в дальнейшем более эффективно осуществлять симптоматическое лечение или лучевую терапию. Симптоматическое лечение должно быть направлено на снятие тягостных симптомов: лечебные клизмы с антисептическими растворами, назначение свечей для уменьшения тенезмов, а при появлении болей — наркотические средства.
При наличии обнаруженных до или во время хирургического лечения рака прямой кишки метастазов в печень и другие органы брюшной полости следует стремиться удалить первичную опухоль. Тип операции выбирается по общим показаниям, но по объему она должна быть минимальной. Удаление первичной опухоли существенно не продлевает жизнь больного, но облегчает тягостные симптомы (тенезмы, кровоточивость) и делает более перспективной химиотерапию или лучевое лечение.