Эрозии в желудке

Образование эрозий в желудке связано со мно­гими первичными заболеваниями желудка и болезня­ми, не имеющими отношения к нему прямого отношения.

Симптомы

Клинические признаки эрозий в желудке различаются по продолжи­тельности и выраженности, от острых до хронических, от умеренных до угрожающих жизни больного.

Рвота, примесь крови в рвотных массах и кале мо­гут отмечаться у больных с эрозиями в желудке. Наблюдаются бледность слизистых, абдоминальные боли, слабость, анорексия, гиперсаливация (потенциально связанная с эзофаги­том, как следствие гиперсекреции кислоты желудка), иногда признаки нарушения кровообращения. Следу­ет рассмотреть вероятность случайного отравления больного токсическими веществами или медицин­скими препаратами, особенно нестероидными проти­вовоспалительными препаратами (НСПВП).

Патогенез

Поражение эрозиями в желудке происходит за счет снижения барьерной функции слизистой в виде непосредственного пора­жения, нарушения функции простагландинов (PGE₂), выполняющих защитную роль, изменений концентрации гидрокарбоната, нарушения крово­обращения, гиперсекреции, или усиленного выделе­ния кислоты с желудочным соком.

Нестероидные противовоспалительные препараты вызывают непосредственное повреждение слизистой оболочки и препятствуют синтезу простагландинов. Флуниксина меглумин, аспирин и ибупрофен вызывают эрозию в желуд­ке у здоровых.

НСПВП и глюкокортикоиды, применяемые в виде монотерапии или в сочетании для лечения заболева­ний межпозвоночных дисков, являются причиной образования язв желудочно-кишечного тракта. Пре­параты, которые избирательно блокируют «индуци­руемую» циклооксигеназу (СОХ-2), контитутивную конституциональную (СОХ-1) и «простагландины, обеспечивающие структурную целостность слизистой оболочки», PGE₂, такие как карпрофен, мелоксикам, деракоксиб и, возможно, этодолак, менее ульцерогенны для здоровых. Однако, даже СОХ-2 селек­тивные препараты, такие как мелоксикам в сочетании с дексаметазоном, могут провоцировать образование язв, и их безопасность для больных больных еще следует определить. Известно, что глюкокортикои­ды в высокой дозе, например дексаметазон и (метил) преднизолона, также являются причиной развития эрозий в желудке, но механизмы, при помощи кото­рых они вызывают эти поражения, не выяснены. Их воздействие не уменьшается при назначении анало­гов PGE₂, таких как мизопростол.

Установлено, что гиперсекреция кислоты желу­дочного сока, например как реакция на выделение ги­стамина из мастоцитом и гастрина из гастрином, вы­зывает появление язв в желудке и двенадцатиперст­ной кишке, а также эзофагит. Почечная недостаточность, нарушение функции печени, гипоадренокортицизм и гипотензия часто считаются факторами риска для образования эрозии в желудке, хотя имеется мало опубликованных данных относительно патоге­неза, частоты или выраженности повреждений желуд­ка в таких случаях. Эрозии и язвы могут также развиваться как следствие рака желудка и гастрита, которые обсужда­ются в данной главе.

Диагностика эрозий в желудке

Лабораторные исследования направлены на выявле­ние болезней, связанных с эрозиями в желудке, и последствиями эрозии и язвы.

Общий анализ крови. Общий ана­лиз крови может выявить анемию, которая является первоначально регенеративной, но может прогресси­ровать до микроцитарной, гипохромной и минималь­но регенеративной. Наличие сопутствующего тромбоцитоза и уменьшения насыщения железом эритроци­тов или низкой концентрации железа в сыворотке яв­ляется характерным для хронического кровотечения и дефицита железа. Отсутствие изменений в лейко­цитарной формуле, лимфоцитоз или эозинофилия подтверждают диагноз гипоадренокортицизма. Эозинофилия может также быть признаком аллергии на пищу, эозинофильного гастроэнтери­та, мастоцитоза или гиперэозинофильного синдрома. Определение лейкоцитарной формулы может помочь обнаружить мастоцитоз. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг влево могут указывать на воспаление или воз­можную перфорацию желудка.

Биохимия крови и анализ мочи

Оценка биохимических показателей помогает вы­явить:

• Дегидратацию (азотемию и гиперстенурию), почечную недостаточность (например, азо­темию и изостенурию), заболевание печени (например, повышение активности фермен­тов печени или уровня билирубина; снижение уровня холестерина, альбуминов, мочевины) и гипоадренокортицизм (соотношение Na⁺: К⁺ <27:1).
• Электролитные и кислотно-щелочные нару­шения, связанные с образованием эрозии ЖКТ, рвота с наличием метаболического алкалоза, гипохлоремией и кислой реакции мочи могут являться признаками обструкции верхних от­делов ЖКТ (механической или функциональ­ной) или состоянием гиперсекреции.
• Нарушения в показателях первичного и вто­ричного гемостаза, которые могут быть связа­ны с кровотечением в ЖКТ.
• Концентрации гастрина в сыворотке крови и, возможно, гистамина, когда гиперсекреция кис­лоты рассматривается как причина образования язвы. У пациентов с мастоцитомами и гипергистаминемией, вызванной гиперсекрецией кислоты, наблюдается низкая концентрация гастрина в сыворотке. Сочетание pH желудка менее 3 с высокой концентрацией гастрина в сыворотке крови является показанием для дальнейшего обследования с целью обнаружения гастрино­мы при помощи теста стимуляции секретином, УЗИ (печени и поджелудочной железы) и сцинтиграфии поджелудочной железы.

Диагностическая визуализация. Обзорное рент­генографическое исследование обычно мало инфор­мативно для диагностики эрозий в желудке, но может помочь исключить другие причины рвоты, например присутствие инородного тела, перитонит и перфорацию желудка. На контрастной рентгенограм­ме можно обнаружить дефекты наполнения, но не удастся оценить состояние слизистой оболочки или осуществить локальное обследование.

При УЗИ можно обнаружить утолщение стенки желудка вследствие язвы и новообразования, а также исключить причины рвоты, не связанные с заболева­ниями желудка. Спленомегалия может быть выявлена у больных с системным мастоцитозом или лимфомой. Информация, предоставляемая при помощи рентгенографии и УЗИ, является дополнением к эндоскопическому обследо­ванию, которое является преимущественным методом диагностики.

Эндоскопия позволяет оценить эрозии в желудке и произвести взятие образцов слизистой.

• Эрозии в желудке, вызванные нестероидными противовос­палительными препаратами, часто обнаружи­ваются в антральном отделе. Такие язвы обычно не имеют утолщения слизистой оболочки или краев неправильной формы.
• Изъязвленные опухоли часто имеют утолщен­ные края и уплотненную окружающую слизи­стую оболочку.
• Образцы биопсии следует брать по периферии язв во избежание перфорации.
• Эндоскопическая биопсия — не идеальный ме­тод обследования для диагностики инфильтративных опухолей желудка, несколько образцов из одного и того же участка обычно берутся для получения биоптатов из более глубоких слоев ткани.
• Пункционная биопсия при эндоскопическом исследовании с введением иглы через биоп­сийный канал может также использоваться для взятия образцов из глубоких поражений. Но даже при таком методе исследования диагноз может быть ошибочным, поэтому для поста­новки окончательного диагноза может потре­боваться хирургическая биопсия.

Одновременное присутствие таких признаков, как эрозии слизистой оболочки или язвы, гипертрофия сли­зистой оболочки антрального отдела желудка, обильное образование желудочного сока и эзофагит очень часто свидетельствуют о повышении секреторной функции желудка.

Лечение

Лечение эрозий в желудке направлено на устра­нение причины с обеспечением гидратации, включая переливание крови при необходимости и восстановление электролитно­го и кислотно-щелочного баланса. Дополнительное лечение направлено на усиление барьерной функции желудочной слизистой, а также на умень­шение секреции кислоты. При постоянной рвоте назначение противорвотных средств помогает уменьшить потерю жидкости, дискомфорт при эрозиях в желудке, снизить риск развития эзофагита.

Когда наблюдается гиперсекреция кислоты или ее предполагают при эндоскопии, вероятно, лучше всего назначать ингибиторы протонного насоса (омепразол достаточно эффективен при эрозиях в желудке).

Инфузионная терапия. Скорость введения жидко­сти зависит от наличия/отсутствия шока, присутствия заболеваний сердца или почек, которые предраспола­гают к перегрузке по объему, и степени дегидратации. Больные с эрозиями в желудке и низкой степенью дегидратации обычно хорошо реагируют на введение кристаллоидов (напри­мер, лактатного раствора Рингера или физиологиче­ского раствора), вводимых со скоростью, поддержива­ющей водный баланс в организме и восполняющей де­фицит и продолжающиеся потери жидкости за сутки. Дефицит калия часто является последствием длитель­ной рвоты или анорексии, и большинство замещающих полиионных растворов содержат только небольшое ко­личество калия, в связи с чем KCI добавляется к парен­теральным жидкостям с учетом его уровня в сыворотке крови. Больные с симптомами шока требуют более интенсивного лечения.

• Дефицит объема циркулирующей крови может быть возмещен кристаллоидами при начальной дозе 60-90 мл/кг/ч с последующим поддержа­нием перфузии ткани и гидратации.
• Коллоидные растворы (например, гетакрахмал, гемацель), вводимые в дозе 10 -20 мл/кг внутривенно в течение 4-6 часов, можно назна­чать с целью снижения дозы кристаллоидных растворов. Плазма, коллоиды, эритроцитарная масса или цельная кровь иногда необходимы для лечения тяжелой гипопротеинемии или анемии, которые могут возникнуть у больных с рвотой при выраженном язвенном пораже­нии слизистой оболочки или геморрагическом гастроэнтерите (ГГЭ).

Мониторинг центрального венозного давления и диуреза необходимы больным с тяжелыми заболе­ваниями ЖКТ, особенно в случаях, осложненных по­терей жидкости в связи с попаданием ее в кишечник или брюшную полость.

Коррекция кислотно-щелочного дисбаланса. Влияние рвоты при эрозиях в желудка на кислотно-щелочной баланс труд­но предсказать, и терапевтическое вмешательство морецепторов (CRTZ), они применяются при неэффек­тивности метоклопрамида и нормальном артериальном давлении у пациента. Антагонисты неселективных холинергических рецепторов (кроме М,-специфического антагониста, пирензипина), например атропин, скополамин, аминопентамидин и изопропамид, назначать не рекомендуется, так как они могут вызвать обструкцию кишечника, задержку опорожнения желудка и сухость слизистых оболочек.

Антибиотики и анальгезия. Профилактическое назначение антибиотиков при эрозиях в желудке (например, цефалоспоринов, ампициллина) может быть оправданно у больных с шоком и выраженным нарушением барьерной функции ЖКТ. Лейкопения, нейтрофилия, высокая температура и кровь в кале при эрозиях в желудке являются дополнительны­ми показаниями для профилактического назначения антибиотиков больным со рвотой или диареей. На­чинают обычно с ампициллина или цефалоспорина (эффективны против грамположительных, некоторых грамотрицательных и анаэробных бактерий), которые можно сочетать с аминогликозидами (эффективны против грамотрицательных аэробов) при сепсисе и адекватном гидратационном статусе. Энрофлоксацин — подходящая альтернатива аминогликозиду для взрослых больных со сформированным скелетом, если есть опасения относительно нефротоксичности аминогликозидов. Обезболивание при эрозиях в желудке может быть первона­чально обеспечено опиоидами, такими как бупренорфин, и усилено полными агонистами, такими как петидин или фентанил.

Хирургическое вмешательство при эрозиях в желудке. Операция может потребо­ваться в случаях, когда причина образования эрозий  в желудке не ясна, или для резекции крупных незаживающих эрозий либо язв в предперфоративном состоянии.

Прогноз

Прогноз при эрозиях в желудке зависит от их причины.