Простой и многоузловой зоб

Простой и многоузловой зоб —  эти термины описывают диффузное или многоуз­ловое увеличение щитовидной железы, которое в регионах с нормальным потреблением йода встре­чается спорадически и этиология которого мало изучена.

ПРОСТОЙ ЗОБ

Эта форма зоба обычно встречается в возрасте 15—25 лет, часто возникает во время беременности, и обычно его обнаруживает не сам пациент, а его друзья и близкие. У больных иногда появляется ощущение чего-то мешающего в шее, особенно при глотании. Зоб бывает мягким и симметричным, а щитовидная железа увеличена в 2—3 раза по сравнению с нормаль­ным размером. Никакой болезненности, лимфаде- нопатии или шума над железой при аускультации не наблюдают. Концентрации Т₃, Т₄ и ТТГ в норме, и в сыворотке не обнаруживают никаких аутоантител щитовидной железы. В этом случае никакого ле­чения чаще всего не требуется, и, как правило, зоб регрессирует. Однако в некоторых случаях сохраня­ется неизвестная причина увеличения щитовидной железы, и в результате повторяющихся рецидивов гиперплазии и инволюции в течение следующих 10—20 лет железа становится многоузловой с облас­тями функциональной автономии.

МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ

У молодых пациентов с увеличением щитовидной железы при отсутствии нарушений функции щитовидной железы или положительных антител (т.е. с «простым зобом») заболевание может прогрессировать с развитием узелков. Эти узелки растут по-разному и «автономно» выделяют гормоны щитовидной желе­зы, таким образом подавляя ТТГ-зависимый рост и функцию остальной части железы. В конечном счёте полная супрессия ТТГ встречается приблизительно в 25% случаев, в то время как концентрации Т₄ и Т₃ часто остаются в пределах нормального диапазона (субклинический тиреотоксикоз) или увели­чены (токсический многоузловой зоб). Мнения относительно того, представляют ли эти узелки множественные аденомы или локальную гиперплазию, различны. На практике пациентов можно заверить, что наличие нескольких узелков, как правило, доброкачественное заболевание и что злокачественное развитие чаще бывает у больных с большим доминирующим «холодным» узлом (т.е. не накапливающим радиоизотоп).

Симптомы и обследование

Многоузловой зоб обычно диагностируют у больных, обращающихся с жалобами на проявления тиреоток­сикоза, большим зобом с наличием или отсутствием сдавления трахеи или внезапным болезненным на­буханием, вызванным кровоизлиянием в узелок или кисту. Зоб при пальпации узловой или дольчатый и может распространяться ретростернально. Очень большие зобы могут вызвать сдавление органов средостения со стридором, дисфагию и обструкцию верхней полой вены. Может встречаться дисфония из-за паралича возвратного гортанного нерва, но чаще это признак рака щитовидной же­лезы.

Диагноз подтверждают радиоизотопным скани­рованием щитовидной железы и/или УЗИ. У больных с большими зобами петля объёма потока — хорошая проба для выявления скрытой формы заболевания при значительном тра­хеальном сдавлении. Если сдавление есть, то может быть полезной рентгенография груд­ной клетки, но оптимально проведение КТ или МРТ грудной клетки, чтобы точно определить степень трахеального смещения или сдавления и степень загрудинного распространения зоба. Узловые обра­зования более 1 см в диаметре, которые не являются «горячими», по данным сцинтиграфии, требуют проведения аспирационной тонкоигольной биопсии для исключения рака щитовидной железы.

Лечение многоузлового зоба

Если зоб маленький, никакого лечения не требуется, но необходимо ежегодное обследование, поскольку в естественных условиях имеется тенденция к его развитию в токсический многоузловой зоб. Тиреоид­эктомия показана при большом зобе, вызывающем средостенное сдавление или косметический дефект. Лечение радиоактивным йодом может привести к значительному сокращению размера щитовидной железы и может хорошо помочь при лечении пожи­лых пациентов. К сожалению, спустя 10—20 лет часто происходит рецидив.  Назначение T₄ не сокращает размер многоузлового зоба, а может только ухудшить течение тиреотоксикоза.

В одном рандомизированном контролируемом иссле­довании показано, что лечение радиоактивным йодом, но не лечение Т₄, уменьшает объём щитовидной железы у больных с большими многоузловыми зобами и нормальной функцией щитовидной железы.

Обычно токсический многоузловой зоб лечат радиоактивным йодом. Поглощение йола при токсическом многоузловом зобе ниже, чем при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе); таким образом, используют более высокую дозу (555-1850 МБк, 15-50 мКи), но гипотиреоз после лечения распространён меньше. Пациентам с боль­шим токсическим зобом может быть показана тиреоидэктомия. Длительное лечение тиреостатическими препаратами обычно не применяют, поскольку после отмены лекарственного средства всегда развивается рецидив.

Пациентам с субклиническим тиреотоксикозом при отсутствии симптомов всё чаще назначает­ся терапия радиоактивным йодом на том основании, что подавленный ТТГ — фактор риска для развития предсердной фибрилляции и остеопороза, особенно для женщин в постменопаузе.