Повышение пролактина у женщин

Повышение пролактина у женщин  или гиперпролактинемия — состояние, причин которого десятки, но серьезнее всего — пролактинома (опухоль гипофиза, вырабатывающая пролактин).

Признаки повышения пролактина у женщин

Основные признаки повышенного пролактина — галакторея (лактация вне кормления грудью) и гипогонадизм. Количество выделяющегося молока может быть разным, и галакторея может быть заметной только при надавливании рукой. Повышенный пролактин стимулирует секрецию молока, но не развитие молочных желёз, поэтому галакторея почти никогда не наблюдается у мужчин, и бывает только в тех случаях, когда гинекомастия развивается вследствие гипогонадизма.

У женщин связанный с гиперпролактинемией гипо­гонадизм, наряду с галактореей, вызывает вторичную аменорею, прекращение овуляции и бесплодие. Основные вопросы при сборе анамнеза касаются приёма лекарственных препаратов, недавней бере­менности и менструального анамнеза. Односторон­няя галакторея может быть связана с состоянием соска, и необходимо тщательное обследование молочной железы для исключения злокачественного развития или кистозно-фиброзной патологии.

Причины повышенного пролактина

Дифференциальная диагностика гиперпролактинемии представлена в таблице ниже.

Причины гиперпролактинемии

Физиологические

• Стресс (например, после эпилептического припадка).
• Беременность.
• Кормление грудью.
• Раздражение сосков.
• Сон.
• Половой акт.
• Физические нагрузки.
• Плачущий ребёнок

Лекарственные

Антагонисты дофамина

• Нейролептики (фенотиазины и бутурофеноны).
• Антидепрессанты.
• Противорвотные средства (например, метоклопрамид, домперидон).

Препараты, подавляющие активность дофамина

• Резерпин.
• Метилдопа.

Эстрогены

• Оральные контрацептивы

Патологические

Распространённые

• Синдром изолированного гипофиза (например, гормонально-неактивная макроаденома гипофиза).
• Пролактинома (обычно микроаденома).
• Первичный гипотиреоз.
• Синдром поликистоза яичников.
• Макропролактинемия.

Не очень распространённые

• Заболевания гипоталамуса.
• Опухоль гипофиза, секретирующая пролактин и гормон роста.
• Почечная недостаточность.

Редкие

• Раздражение нервных окончаний грудной стенки (например, после опоясывающего лишая).
• Эктопический источник

Многие препараты, особенно антагонисты дофамина, увеличивают концентрацию пролактина. Опухоли гипофиза могут вызвать гиперпролактинемию не только своей спо­собностью выделять пролактин (пролактиномы), но и если они достаточно велики, чтобы сдавить ножку гипофиза и таким образом прервать подавляющее действие гипоталамического дофамина на секрецию пролактина (гиперпролактинемия «разъединения»).

Пролактинома. Большинство пролактином у женщин в пременопаузе — микроаденомы, потому что симптомы повышения пролактина у женщин обычно сразу проявляются. У женщин в постменопаузе проявления часто гораздо менее специфич­ны и опухоли — не редко макроаденомы — диагно­стируются во время обследования.

Макропролактинемия. Макропролактин (или «big-пролактин») — пролактин, связанный с антителами класса IgG. Большинство проб на пролактин у женщин не отличают макропролактин от мономерного (т.е. не связанного) пролактина. Для идентификации применяют методы хроматографической гель-фильтрации или преципитации в полиэтиленгликоле. Макропролактин не может пройти сквозь стенки кровеносных сосудов, чтобы достигнуть рецепторов пролактина в тканях-мишенях и таким образом, вероятно, не вызывает классические симптомы ги­перпролактинемии.

Методы обследования при повышенном пролактине

У всех пациенток с лёгкой и умеренной гиперпролак­тинемией выполняют анализ на наличие макропролактина. Если макропролактин идентифицирован и концентрации мономерного пролактина не увеличе­ны, то дальнейшее исследование не проводят, если у пациентки нет никаких симптомов болезни гипофиза. У всех женщин фертильного возраста следует исклю­чить беременность.

Пролактин — норма у женщин

Верхний предел нормы пролактина у женщин — примерно 500 мЕД/л (-14 нг/мл). У небеременных и некормящих пациенток повы­шение концентрации мономерного пролактина до 500—1000 мЕд/л может быть вызвано стрессом или препаратами, в данном случае необходимо по­вторное измерение. Уровень пролактина между 1000 и 5000 мЕд/л может быть вызван лекарственными препаратами, микропролактиномой или гиперпро­лактинемией «разъединения». Концентрация пролактина у женщин выше нормы 5000 мЕд/л, как правило, указывает на макропролактиному, и чем выше концентрация, тем больше размер опухоли. Некоторые макропролактиномы вызывают повышение содержания пролактина до 100 000 мЕд/л и выше.

Пациенткам с избытком пролактина следует провес­ти тесты на определение функции гонад и измерить содержание Т₄ и ТСГ, чтобы исключить первичный гипотиреоз, вызывающий ТТГ-индуцированный избыток пролактина. Хотя концентрация пролак­тина падает после прекращения соответствующей лекарственной терапии, содержание пролактина в сыворотке >1000 мЕд/л — показание для проведения МРТ- или КТ-исследования гипоталамуса и гипо­физа. Пациенткам с макроаденомой проводят также тесты на гипопитуитаризм.

Лечение повышенного пролактина у женщин

По возможности должна быть устранена основная причина повышенного пролактина у женщин (например, прекратить приём ряда препа­ратов, назначить заместительную терапию левотироксином натрия при первичном гипотиреозе). Если это невозможно, то почти во всех случаях гиперпро­лактинемии проводят лечение агонистами дофамина, что нормализует содержание пролак­тина и функции половых желёз. Если, несмотря на эффективное снижение пролактина у женщин, функция гонад не нормализуется, необходимо ис­ключить дефицит гонадотропина или у пожилых женщин — начало менопаузы. Агонистами дофамина может быть подавлена и физиологическая лактация.

Лечение пролактиномы

Лекарственная терапия повышенного пролактина. Препараты агонистов дофамина — терапия выбора для большинства пациенток, и обычно их выписывают надолго. Однако у некоторых пациенток с микро­аденомой после 5—10 лет лечения возможно прекра­щение лечения агонистами дофамина без рецидива гиперпролактинемии. Кроме того, после менопаузы супрессия пролактина, вероятно, требуется при мик­роаденомах только в тех случаях, когда галакторея вызывает дискомфорт, так как гипогонадизм уже становится физиологическим и рост опухоли наблю­дается крайне редко. У больных с макроаденомами прекращение терапии возможно только под строгим контролем и при отсутствии нарушения зрительных функций.

Кроме того, пациенткам с макроаденомой не следу­ет назначать препараты, стимулирующие секрецию пролактина, в том числе эстрогены.

Хирургическое вмешательство. Агонисты дофамина не только снижают уровень пролактина, но и умень­шают размер большинства пролактинсекретирующих макроаденом. Таким образом, хирургическая деком­прессия обычно нужна только в случае кистозной макроаденомы. Однако у больных с индивидуальной непереносимостью агонистов дофамина микроадено­мы можно селективно удалить транссфеноидальной операцией с 80% уровнем излечиваемости. Число вы­леченных больных при оперативных вмешательствах по поводу макроаденом существенно ниже.

Лучевая терапия. При некоторых макроаденомах может потребоваться внешнее облучение для пре­дотвращения повторного роста после прекращения лечения агонистами дофамина.

Беременность при повышенном пролактине

При гиперпролактинемии часто наблюдается бесплодие; таким образом, лечение агонистами дофамина часто сопровождается на­ступлением беременности. Пациенткам с микроа­деномами советуют прекратить приём агонистов дофамина, как только установлена беременность. Напротив, при стимуляции эстрогенами могут увеличиться макропролактиномы и такие пациентки во время беременности должны продолжать лечение повышенного пролактина агонистами допамина, под контролем содержания пролактина и определения полей зрения. Всем па­циенткам нужно немедленно сообщать о возникно­вении головной боли или расстройств зрения. Бромокриптин — агонист дофамина, который обычно используют в случае беременности, поскольку есть данные о его безопасности при приёме в течение долгого времени.