Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области развиваются в результате хронической одонто- и тонзиллогенной инфекции, инфицированных ран, гематом, гнойно-воспалительных заболеваний (фурункул, карбункул). Раскрытие гнойного очага осуществляется наружным (со стороны кожи) или внутриротовым способом.
Во время выбора оперативного доступа преимущество отдают методу, который обеспечивает:
кратчайший путь к гнойному очагу;
создание наилучших условий для оттока гнойного экссудата;
наименее заметный послеоперационный разрез;
минимальный риск повреждения органов и функционально важных структур, прежде всего ветвей лицевого нерва. Следует помнить, что височные ветви указанного нерва идут вверх впереди ушной раковины; скуловые — косо вверх и вперед через середину скуловой дуги и достигают наружного угла глазницы; щечные ветви проходят по направлению к углу рта; краевые ветви нижней челюсти — по краю нижней челюсти; шейные ветви, иннервирующие подкожную мышцу шеи, проходят на шею, направляются книзу и вперед позади угла нижней челюсти.
Во время раскрытия абсцесса кожу, слизистую оболочку и фасции над гнойным очагом разрезают, мышцы (шечную и височную) отрезают и отслаивают от места крепления к кости. Волокна подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы перерезают поперечно, что обеспечивает зияние раны и дает условия для оттока гноя. Подкожную жировую клетчатку расслаивают и отодвигают с помошью кровоостанавливающих зажимов. После раскрытия очага рану промывают, гнойную полость дренируют с помошью трубчатых перфорированных вакуумов-дренажей или резиновых полосок. При внеротовых доступах на рану накладывают повязку с гипертоническим раствором.
Раскрытие и дренирование абсцессов и флегмон скуловой области. Вид оперативного доступа зависит от расположения гнойно-воспалительного процесса. Так, в случае поднадкостничного абсцесса скуловой кости прибегают к внутриротовому, флегмоны подкожной жировой клетчатки — к наружному (кожному) доступу.
При внутриротовом доступе слизистую оболочку разрезают вдоль свода преддверия рта на уровне 4-, 5- и 6-го зубов. После этого разрезают надкостницу альвеолярного отростка верхней челюсти и с распатором отслаивают его до скуло-альвеолярного гребня. Гнойный очаг раскрывают с помощью кровоостанавливающего зажима, который продвигают вдоль наружной поверхности скуловой кости к центру инфильтрата. Гной эвакуируют, а гнойную полость дренируют.
При внеротовом доступе кожу разрезают вдоль нижнего края скуловой кости. Раздвигая подкожную жировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают гнойный очаг. Рану промывают и дренируют, после этого накладывают повязку с гипертоническим раствором.
Раскрытие и дренирование флегмон височной области. В указанной области возможно возникновение поверхностной, межапоневротической, подапоневротической, глубокой и разлитой флегмон.
Поверхностная флегмона височной области образуется между кожей и собственной височной фасцией. Такую флегмону раскрывают, проводя разрез сзади лобного отростка скуловой кости. Межапоневротическая флегмона располагается над скуловой дугой между поверхностной и глубокой пластинкой собственной височной фасции. Для ее раскрытия разрез проводят вдоль верхнего края скуловой дуги. Подапоневротическая флегмона височной области образуется между глубокой пластинкой собственной височной фасции и височной мышцей. Раскрывают ее, проводя радиальный разрез через центр воспалительного инфильтрата на всем протяжении. Глубокая флегмона височной области располагается между височной мышцей и надкостницей. Для раскрытия такой флегмоны выполняется дугообразный разрез вдоль линии прикрепления височной мышцы к височной кости. Раыитая флегмона височной области — воспалительный процесс, в который вовлечены все три вышеупомянутых клетчаточных пространства. Раскрывают ее дугообразным разрезом по ходу нижней височной линии височной кости и горизонтальным разрезом по верхнему краю скуловой дуги.
Раскрытие и дренирование флегмон подвисочной и крылонёбной ямок.
Флегмону крылонёбной и подвисочной ямок можно раскрыть внутриротовым и внеротовым способами.
Внутриротовой доступ. Разрез слизистой длиной 2 см проводят по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. После разреза слизистой оболочки и надкостницы согнутым кровоостанавливающим зажимом проходят за бугор верхней челюсти, направляясь назад, кверху и вглубь к подвисочной ямке, и раскрывают гнойник.
Внеротовой доступ. Кожу разрезают по переднему краю височной мышцы. При этом, разрезая кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникая к чешуе височной кости и, огибая подвисочный гребень, согнутым зажимом входят в подвисочную ямку.
Раскрытие и дренирование флегмон крылочелюстного пространства.
Используют внутриротовой и внеротовой способы раскрытия и дренирования абсцессов и флегмон крылочелюстного пространства.
Внутриротовой доступ. Разрез слизистой длиной 2 см проводят вдоль крылочелюстной складки. Расслаивают ткани, вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылочелюстное пространство к центру воспалительного очага.
Внеротовой доступ. Вокруг угла нижней челюсти проводят разрез длиной 6— 7 см, отступив около 2 см от ее края в месте прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Послойно разрезают подкожную жировую клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и вторую фасцию шеи и выходят на внутреннюю поверхность нижней челюсти, где отрезают сухожилие упомянутой мышцы и, отслоив его распатором, проникают в крылочелюстное пространство. После удаления гноя пространство дренируют.
Раскрытие и дренирование флегмон щечной области. Оперативный доступ при абсцессах и флегмонах шечной области выполняется внеротовым и внутриротовым способами.
Внеротовой доступ. Кожу в шечной области разрезают в радиальном направлении: от козелка уха к наружному углу века,кончику носа, углу рта, параллельно к нижнечелюстному краю и на один см ниже от него. При абсцессе и флегмоне поверхностного клетчаточного пространства нижнего отдела шечной области разрез проводят в поднижнечелюстной области на 1 см ниже края челюсти. Для раскрытия гнойного очага расслаивают подкожную жировую клетчатку над шечной мышцей с помощью зажима по направлению к средине воспалительного инфильтрата.
Внутриротовой доступ. При абсцессе и флегмоне глубокого клетчаточного пространства щеки слизистую оболочку разрезают выше или ниже хода выводного протока околоушной слюнной железы. Клетчатку расслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима, после удаления гноя очаг дренируют.
Раскрытие и дренирование флегмон области глазницы. Для дренирования флегмоны в области глазницы используют внешний доступ; разрез кожи проводят по нижнему или верхнему наружному краю глазницы. Тупо проходят между глазным яблоком и стенкой глазницы в ретробульбарную клетчатку. В некоторых случаях возможен доступ со стороны верхнечелюстной пазухи: гайморотомия с трепанацией нижней стенки глазницы.
Раскрытие и дренирование флегмон околоушно-жевательной области. Флегмоны околоушно-жевательной области локализуются между кожей и собственной фасцией, в толще самой мышцы, между мышцей и ветвью челюсти.
Чтобы раскрыть и дренировать поверхностные флегмоны и абсцессы околоуш- но-жевательной области, послойно радиально разрезают кожу, подкожную жировую клетчатку и околоушно-жевательную фасцию (fascia parotideomasseterica), так как под ней проходит лицевой нерв. Во избежание повреждения указанного нерва мягкие ткани к центру гнойного очага расслаивают тупо.
Для раскрытия глубоких флегмон околоушно-жевательной области проводят разрез вокруг угла нижней челюсти, перерезают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив последнее от кости, проникают в поджевательное пространство, которое расположено между латеральной поверхностью ветви нижней челюсти и жевательной мышцы.
Раскрытие и дренирование флегмон окологлоточного пространства. Раскрыть и дренировать флегмону окологлоточного пространства можно лишь наружным доступом.
Для раскрытия окологлоточных абсцессов и флегмон проводят послойный разрез длиной 5—6 см вокруг угла нижней челюсти, отступив на 1 — 1,5 см книзу и назад от края челюсти, как при раскрытии флегмоны крылочелюстного пространства. Разрезают подкожную мышцу и вторую фасцию шеи. Тупо расслаивают и обнажают угол нижней челюсти. Вдоль внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы входят в окологлоточное пространство.
Раскрытие и дренирование паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абсцесс может развиться в результате фолликулярного тонзиллита. До операции толстой иглой выполняют пункцию гнойника между миндалиной и языко-нёбной дужкой, чтобы точно определить местоположение очага.
Внеротовой доступ. В подчелюстной области вдоль края нижней челюсти проводят разрез длиной 5—6 см. одновременно разрезая подкожную мышцу и поверхностную пластинку собственной фасции шеи. Смещают задний полюс поднижнечелюстной железы книзу и вдоль медиальной крылонёбной мышцы тупо проникают в окологлоточное пространство. Операция заканчивается ревизией подчелюстной, подъязычной областей и крылочелюстного пространства.
Внутриротовой доступ. Для раскрытия паратонзиллярного абсцесса проводят условную линию между третьим моляром и основанием нёбного язычка и делят эту линию пополам. Затем на 0,5 см выше середины проведенной линии в стреловидном направлении скальпелем выполняют прокалывание.
Раскрытие и дренирование флегмон заглоточного пространства. Заглоточный абсцесс раскрывают внутриротовым способом; больной сидит. Лезвие скальпеля обертывают марлевым тампоном, оставляя свободный конец длиной один сантиметр. Пальцем левой руки или шпателем прижимают язык книзу. Скальпель двигают по пальцу левой руки и над местом выпячивания делают вертикальный разрез глубиной один см и длиной два см, раскрывая гнойник. Для предотвращения аспирации гноя голову больного после раскрытия абсцесса наклоняют.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.