Поскольку хирургическое лечение рака легкого является сегодня наиболее эффективным методом, радикальная операция показана в каждом случае рака, когда при помощи ее можно удалить все пораженное и когда нет противопоказаний к ее применению.
При решении вопроса о противопоказаниях к радикальному оперативному вмешательству наряду с противопоказаниями, обусловленными характером роста и распространения опухоли, не менее важное значение имеют противопоказания со стороны общего состояния, в первую очередь со стороны функционального состояния его дыхательной, сердечно-сосудистой системы.
Единых, общепризнанных и четко сформулированных критериев иноперабельности рака легкого не существует, в силу чего широта показаний к радикальному хирургическому лечению рака легких, так же как и границы самого оперативного вмешательства, у разных хирургов варьируют в широких пределах.
Противопоказания к радикальному хирургическому лечению рака легкого:
А. Противопоказания со стороны роста и распространения самой опухоли:
Распространение первичной опухоли за пределы пораженного легкого:
- распространение опухоли, локализирующейся в главном бронхе, до бифуркации трахеи или неотделимое спаяние со стенкой ее метастатического узла;
- интимное спаяние опухоли с крупными сосудами средостения;
- обширное прорастание опухолью перикарда;
- обширное прорастание диафрагмы или реберной стенки;
- диссеминация опухоли по плевре с сопутствующим плевральным выпотом;
- поражение пограничного ствола симпатического нерва, обусловливающее выраженный синдром Горнера.
Поражение возвратного или диафрагмального нерва, как показывает опыт, не исключает возможности радикального хирургического лечения рака легких.
Обширное метастазирование в лимфоузлы средостения. При этом не следует, однако, забывать, что весьма нередко увеличенные, симулирующие метастазирование лимфатические узлы при гистологическом исследовании оказываются непораженными опухолью.
Необходимо подчеркнуть, что одни из перечисленных противопоказаний могут быть выявлены уже при клиническом обследовании больных, другие же — лишь на операционном столе, после раскрытия плевральной полости.
Б. Противопоказания к хирургическому лечению рака легких, обусловленные общим состоянием, нарушениями функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой систем.
- Старческий возраст больного. Сам по себе возраст больного решающего значения не имеет, но влияние возраста сказывается в том, что у стариков, часто страдающих эмфиземой, резервная дыхательная функция остающегося легкого нередко оказывается недостаточной.
- Тяжелое истощение больного, кахексия.
- Выраженная легочная и легочно-сердечная недостаточность.
Наличие синдрома легочной недостаточности должно ограничивать активность хирурга в выборе метода операции и определении ее границы. Выраженный же синдром легочно-сердечной недостаточности является абсолютным противопоказанием к радикальной хирургической операции.
Особенности методики и техники хирургического лечения рака легкого
Очень близко к вопросу о противопоказаниях к радикальному оперативному вмешательству стоит вопрос о выборе метода операции и о границах самого оперативного вмешательства.
Выбор метода хирургического лечения рака легкого
Отдельные хирурги неоднократно высказывали мнение о целесообразности, под углом зрения уменьшения риска оперативного вмешательства, ограничивать в ряде случаев и при определенных локализациях опухоли объем операции пределами лобэктомии и даже сегментарной резекции.
В качестве обоснования своим суждениям приводятся данные об особенностях метастазирования отдельных форм и локализаций рака, обусловливаемых различием биологических свойств опухоли, а также путей лимфооттока. Так, указывается на то, что периферические раки метастазируют мало и поздно, в силу чего лобэктомия может считаться при них во многих случаях вмешательством достаточно радикальным и на этом основании предпочтительным. Далее, указывается, что отток лимфы от верхней доли легкого как справа, так и слева происходит в паратрахеальные лимфатические узлы и в лреваскулярные лимфатические узлы переднего средостения, минуя трахеобронхиальные узлы области корня легкого. Отток лимфы от нижней зоны левого легкого осуществляется через лимфатические узлы бифуркации и далее через правую паратрахеальную цепь. Это также дает основание многим авторам считать лобэктомию в случаях отграниченного рака указанных локализаций более целесообразным вмешательством, чем пневмонэктомия.
Что касается особенностей лимфооттока от указанных долей легких, которые кладутся в обоснование рациональности уменьшения объема хирургического лечения рака легких, то, не отрицая анатомической обоснованности данных о путях нормального ортоградного лимфооттока, нельзя не указать, что при возможной блокаде лимфопутей ток лимфы может идти в ретроградном направлении и заносить опухолевые эмболы в лимфоузлы любой зоны. Все это дает основание утверждать, что лобэктомия даже при отграниченных поражениях далеко не всегда может обеспечить нужный радикализм хирургического лечения рака легких.
Наряду со стремлением многих хирургов уменьшить в ряде случаев объем и сузить границы радикального хирургического лечения рака легкого, все больше выявляется противоположная тенденция — расширить границы операции далеко за пределы пораженного легкого. Усиленно пропагандируются «расширенные» пневмонэктомии:
- усечение легкого с одновременным удалением единым блоком всей клетчатки и лимфоузлов средостения от края подключичной артерии до диафрагмы
- при распространении первичной опухоли главного бронха до бифуркации трахеи, так же как и при неотделимом срастании с бифуркацией метастатического узла — проводить пневмонэктомию с резекцией бифуркации,
- в случаях обширного прорастания опухолью легкого перикарда — широкое, даже тотальное иссечение перикарда, с резекцией предсердия и даже с круговой резекцией верхней полой вены,
- при врастании периферической опухоли в костную стенку грудной полости — обширная одновременная резекция реберной стенки. Наконец, при еще большем распространении процесса отдельными хирургами применяется метод экстраплевральной пневмонэктомии с иссечением всей париетальной плевры и половины диафрагмы с последующим восстановлением ее с помощью аллопластического материала.
Нельзя не согласиться, что предлагаемые «расширенные» операции несомненно повышают процент операбильности рака легкого и радикализм самого оперативного вмешательства. Однако, одновременно, они и значительно утяжеляют его, обусловливая большие функциональные нарушения со стороны дыхания и сердечной деятельности больного, особенно у старых людей. Нельзя забывать также и того, что широкое метастазирование, неизбежно сопутствующее распространению опухоли, требующее подобного расширения границ оперативного вмешательства, всегда угрожает его исходам. В какой мере описанные «расширенные» операции смогут улучшить отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого — покажет будущее. В настоящее время достаточных данных для суждения об этом пока не представлено.
Операционный доступ
При операциях рака легкого преимущества того или иного разреза грудной стенки определяются в первую очередь теми возможностями, которые представляет он для доступа к передней поверхности легочного корня, к его сосудам для их изолированной обработки. Опыт показывает, что иноперабельность рака легкого чаще всего обусловливается интимным спаянием опухоли с сосудами корня, делающим невозможным их изолированное выделение. Не менее часто иноперабельность обусловливается широким врастанием опухоли в перикард, либо, наконец, неотделимыми сращениями с крупными сосудами средостения.
Наилучший доступ к сосудам корня легкого и наибольшие возможности выявить распространенные опухоли на указанные анатомические образования непосредственно после раскрытия плевральной полости, не прибегая к дополнительным и всегда травматичным приемам мобилизации легкого, представляет бесспорно вскрытие плевральной полости переднебоковым разрезом. При этом подходе сосуды корня легкого, перикард, верхняя полая вена находятся ближе всего к поверхности операционной раны и полностью доступны для непосредственного осмотра и изолированной обработки каждой отдельной сосудистой структуры корня легкого.
В силу этого передний разрез в большинстве случаев обеспечивает совершенно свободный доступ к корню легкого и последовательную обработку его структур не только внутриплевральным методом, но и внутриперикардиальным, если того требуют обстоятельства.
Наконец, передний разрез проще технически, менее травматичен, чем задний, и требует меньше времени как для вскрытия плевральной полости, так и для закрытия ее по окончании операции.
Нельзя не упомянуть также, что положение на спине при переднем оперативном подходе является для него наиболее удобным и менее всего стесняющим дыхание, что так важно при этой длительной и тяжелой операции, особенно для больных пожилого возраста, какими чаще всего и являются больные раком легкого.
Все это позволяет утверждать, что при операциях рака легкого передний операционный разрез грудной стенки имеет несомненные преимущества. И только при поражении медиально-базальных сегментов нижней доли с их ателектазом и плотными сращениями с медиастинальной и диафрагмальной плеврой большие удобства для хирурга может предоставить задний разрез.
Частные вопросы хирургического лечения рака легких
Среди частных вопросов техники пневмонэктомии при раке наибольшего внимания заслуживает техника обработки анатомических структур корня легкого.
Как известно, замена метода лигатуры en masse корня легкого, применявшегося вначале, методом изолированной обработки анатомических структур корня легкого с предварительным рассечением заворота медиастинальной плевры явилась одним из важнейших факторов прогресса в развитии оперативного метода резекции легкого. Неоспоримые преимущества этого метода незыблемо сохраняют свое значение и поныне, обеспечивая не только надежное закрытие каждой отдельной анатомической структуры после ее пересечения, но и единственную возможность тщательной ревизии и удаления пораженных или подозрительных по метастазированию регионарных лимфоузлов.
При обнажении элементов корня правого легкого рассечение медиастинальной плевры целесообразно начинать выше непарной вены и продолжить его вниз до легочной связки. Отслаивая края разреза с помощью узкого тугого тупфера в ту и другую сторону, удается в первую очередь полностью обнажить наружную стенку верхней полой вены, место впадения в нее непарной вены. Здесь залегает самый нижний узел правой паратрахеальной лимфатической цепочки — так называемый лимфоузел непарной вены, нередко несущей в себе метастаз, наиболее частый при раке верхней доли. Тотчас ниже непарной вены обнажается передняя стенка легочной артерии или ветвь ее к верхней доле легкого. Нижний край легочной артерии обычно прикрыт верхним краем нижележащей верхней легочной вены, выделение и перевязку нижней легочной вены, лежащей ниже и глубже, облегчает предварительное рассечение легочной связки, между листками которой и залегает вена.
При выделении элементов корня левого легкого рассечение медиастинальной плевры начинается с вогнутости дуги аорты и продолжается вниз до легочной связки. Выделение сосудов производится в той же последовательности, что и справа.
Необходимо особо подчеркнуть, что при невозможности в силу распространения опухоли на корень легкого внутриплевральной обработки его сосудов метод внутриперикардиальной перевязки их в настоящее время необходимо считать уже нормальным методом, значительно повышающим радикализм операции, но не отягощающим ее.
При закрытии культи главного бронха, усекаемого, как правило, возможно ближе к бифуркации, большинством хирургов в настоящее время оставлены все сложные методы шва, предлагавшиеся ранее, и используется лишь простой узловой, однорядный шелковый шов. Значительным достижением техники явилось внедрение в практику механического шва с применением танталовых скрепок, накладываемых при помощи специального сшивателя.
Радикальная операбельность рака легкого
Операбильность рака легкого, как и других локализаций рака, как известно, определяется двумя факторами — стадией распространения опухоли, характеризующей состояние ранней диагностики заболевания, и широтой показаний к радикальному оперативному вмешательству, отражающей индивидуальные качества хирурга. Естественно поэтому, что при отсутствии единых, общепризнанных и четко сформулированных критериев иноперабельности легочного рака широта показаний к радикальному оперативному вмешательству у отдельных хирургов варьирует в широких пределах.
Если процент радикально оперированных больных, исчисленный по отношению ко всем больным, подвергшимся торакотомии, сильно варьирует у разных онкологов, то исчисленный ко всем больным, наблюдавшимся в клинике, мало разнится у отдельных врачей и не превышает 20—30%.