Первичную операцию при гипоспадии производят в возрасте от полугода до двух лет.
Иногда, при маленьком половом члене или перед повторными операциями при гипоспадии, бывает показана гормональная стимуляция человеческим хорионическим ?-гонадотропином или тестостероном или дигидротестостероном. К сожалению, остается неизвестным, как это лечение отражается в отдаленном периоде. Операцию при гипоспадии обычно производят в увеличительных очках, под общей анестезией, часто в сочетании с каудальной анестезией или анестезией полового члена. В коагуляции во время этого вмешательства нет необходимости, когда используется жгут и затем легкая давящая повязка. Однако некоторые хирурги применяют биполярную коагуляцию или инъекцию адреналина до разреза. Что касается антибиотиков, то в разных стационарах пользуются разными протоколами, однако достоверных доказательств эффективности того или иного метода нет. Такое же разнообразие, основанное преимущественно на пристрастиях хирургов, касается и способа дренирования мочевого пузыря — с помощью надлобкового катетера, трансуретрального катетера или уретрального стента. Некоторые хирурги и вовсе не дренируют пузырь. Варьируют и повязки после операции. Мы предпочитаем повязку типа «маргаритки», поскольку она удобна для больного и предотвращает послеоперационное кровотечение. Некоторые используют повязку Op-Site, силастиковую или с Tagaderm. Важно проводить послеоперационное обезболивание малыми дозами морфина, а также назначать противовоспалительные препараты, антихолинергические и диазепам для уменьшения спазма мочевого пузыря.
MAGPI-опепация
MAGPI-опепация — перемещение отверстия уретры и пластика головки полового члена (meatal advance ment and glans plasty) — была широко распространена при лечении дистальной гипоспадии в 1980-х годах прошлого столетия. По сути, это не перемещение меатуса, а уплощение головки, что создает иллюзию, будто меатус достигает вершины головки. Вторичное послеоперационное «втяжение» наружного отверстия довольно характерно для этого вмешательства, в связи с чем оно стало менее популярным.
Линия разреза проходит на 5 мм ниже эктопированного меатуеа по границе кожи и слизистой оболочки препуциапьного мешка. Глубокий вертикальный разрез длиной 10 мм через вентральную борозду головки хорошо открывает дорсальный меатус. Поперечное ушивание образовавшегося ромбовидного дефекта уплощает борозду головки и обеспечивает вытекание прямой струи мочи.
Вентральную «губу» уретры фиксируют швом-держалкой и поднимают, что позволяет ротировать боковые «крылья» головки вентрально. Муфтообразно ушивают кожу головки, иссекая все редуцированные ткани и оставляя головку полового члена как после обрезания. Операция MAGPI (ее производят амбулаторно) особенно показана в тех случаях гипоспадии, когда головка полового члена широкая и плоская. Не требуется ставить ни стент, ни катетер.
Операция Матье
При операции Матье производят два параллельных разреза на каждой стороне уретральной пластинки до верхушки головки и углубляют разрезы до кавернозных тел. Линия разреза очерчивает лоскут кожи, который загибают кверху и подшивают к краям уретральной пластинки. Латеральные «крылья» головки широко отделяют от пещеристых тел и сшивают вместе, формируя коническую форму головки.
Операция Снодграсса (Snodgrass)
Уретральную пластинку рассекают продольно по средней линии от эктопированного наружного отверстия уретры вверх до головки и соответственно тубуляризируют вокруг катетера 8Р. При этой операции при гипоспадии остается непокрытым дорсальный участок в уретре, который в последующем эпителизируется.
Пластика лоскутом на ножке
При этой операции при гипоспадии формируют прямоугольный лоскут на ножке из препуциальной слизистой оболочки и закрывают им уретральную пластинку, подшивая отдельными швами 6/0 или 7/0 либо непрерывным швом.
Если уретральная пластинка слишком слабая, производят полную уретропластику, используя прямоугольный лоскут на ножке из препуциальной или буккальной слизистой оболочки. Главный недостаток этого метода связан с созданием проксимального циркулярного анастомоза уретры, что увеличивает риск развития ее стеноза.
Операция мобилизации уретры по Коффу
Когда сегмент уретры, подлежащий реконструкции, короткий (
Операция Тирша-Дюплея
Линии разреза проходят с каждой стороны уретральной пластинки от верхушки головки до расщепления губчатого тела. Оба «крыла» головки выделяют глубоко и латерально до появления в ране пещеристых тел. Уретральную пластинку тубуляризируют вокруг катетера 8 (у детей в возрасте до 3 лет), ушивая непрерывным рассасывающимся швом 6/0 или 7/0. Неоуретру затем укрывают «крыльями» головки, сшивая их вместе одно- или двурядными швами.
Заключение
Оперативное лечение гипоспадии остается большой проблемой, поскольку неизвестны все факторы, определяющие успех операции. Так, одним из самых «интригующих» аспектов является различная способность к заживлению тканей у разных пациентов. С развитием тканевой инженерии можно надеяться, что создание уретры из уретральных тканей пациента будет основным и успешным видом операции при гипоспадии. Изучение отдаленных результатов лечения гипоспадии является решающим фактором, позволяющим сравнить и оценить применяющиеся в настоящее время хирургические методы. Проблема, однако, состоит в том, как обследовать этих пациентов в отдаленном периоде. Дело в том, что данные осмотра полового члена весьма субъективны. Оценка характера струи мочи затруднена, поскольку после реконструкции уретры часто струя мочи не такая, как у здоровых людей. И, наконец, опыт и честность детских урологов остаются двумя наиболее важными факторами, определяющими дальнейшее развитие гипоспадиологии. Родители должны быть четко проинформированы, что примерно в 50% случаев пациенты требуют после хирургического лечения гипоспадии наблюдения хирургом-урологом в течение всей жизни. Не существует «малой» гипоспадии, а потому операции при этой аномалии должны производиться только опытными детскими урологами. Сотрудничество с детскими эндокринологами также очень важно, поскольку их участие в лечении таких больных существенно увеличивает шансы на успешный результат. Тщательное дооперационное и послеоперационное лечение может повысить возможности заживления у этих пациентов.