Понятие нейрогенная дисфункция мочевого пузыря в последнее время проделало большую эволюцию. Однако и сейчас ввиду сложности проблемы многие аспекты ее трактуются противоречиво.
Виды и причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
В основу классификации чаще всего берется оценка двух процессов — адаптация мочевого пузыря (расслабление детрузора и сокращение сфинктера) и сокращение детрузора с реципрокным расслаблением сфинктера. Исходя из оценки сократительной, тонической активности пузыря и степени компенсации дефекта мочеиспускания, предлагают делить синдром «нейрогенного» пузыря на рефлекторный пузырь, гипорефлекторный, гиперрефлекторный и арефлекторный. При каждой из этих форм оценивается, кроме того, состояние тонуса пузыря (нормальный, пониженный, повышенный) и наличие или отсутствие остаточной мочи.
Синдром рефлекторного (норморефлекторного) пузыря проявляется наличием рефлекса мочеиспускания при нормальном объеме мочи (200— 350 мл). Это может сопровождаться полным опорожнением пузыря или наличием остаточной мочи. Весьма характерны императивные позывы: позыв ощущается хорошо, но мочеиспускание должно быть осуществлено возможно быстро, иначе больной не сможет удержать мочу.
В случае тяжелого, поперечного поражения шейно-грудных отделов спинного мозга развивается такая форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как гиперрефлекторный пузырь. Мочеиспускание наступает здесь подчас при скоплении в пузыре самых незначительных количеств мочи. Чувствительность пузыря утрачена. В случае гипорефлекторного пузыря мочеиспускание наступает только при объеме мочи, значительно превышающем норму (от 400 мл и выше), и всегда сопровождается большим количеством остаточной мочи. Внутрипузырное давление низкое, сила детрузора небольшая, рефлекс мочеиспускания заторможен (высоким порог рефлекса). Мочеиспускание при гипорефлекторном пузыре зависит главным образом от абдоминального давления или ручного выдавливания, чувство растяжения пузыря ослаблено или отсутствует. Это приводит к перерастяжению стенки пузыря и ухудшению функциональных свойств детрузора. Возникают расширение мочеточников, лоханок, пузырно-лоханочно-почечный рефлюксе (заброс мочи) и пиелонефрит. Выделение небольших количеств мочи при переполненном пузыре получило название парадоксальной ишурии. Описанный тип гипорефлекторного пузыря наблюдается при поражении сакральных сегментов и тазовых нервов.
Арефлекторный пузырь это вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, который чаще всего наблюдается в острой стадии спинального шока. Фаза задержки вызывает перерастяжение пузыря мочой и развитие инфекции. В дальнейшем может развиться рубцовое изменение стенок пузыря. На этой стадии отсутствие пузырного рефлекса объясняется уже органическими изменениями нервно-мышечных элементов стенок пузыря. Первая фаза носит название функциональной; поздняя — органической стадии арефлекторного пузыря.
Сморщенный пузырь возникает при длительном и беспрепятственном выведении мочи катетером. В этом случае пузырь постоянно пуст и из-за отсутствия стимуляции барорецепторов объем его постепенно уменьшается, стенки спадаются, снижается их эластичность.
Сложные изменения наблюдаются и при так называемом склеротическом пузыре, но здесь объем его еще более уменьшен, сократительные функции детрузора и пузырный рефлекс утрачены. Основными причинами развития последних двух наиболее тяжелых форм «нейрогенного» пузыря служат воспалительные изменения и рубцевание стенок с повреждением нервно-мышечных элементов, а также отсутствие нормальной их стимуляции в силу искусственного постоянного дренирования пузыря.
Рефлекторный и гиперрефлекторный пузырь часто обозначаются как незаторможенный пузырь, а гипорефлекторный — как автономный или децентрализованный пузырь. Под названием атонического пузыря выделяют нейрогенную пузырную дисфункцию при спинной сухотке и диабетической полинейропатии. В основе подобного расстройства лежит деафферентация пузыря из-за поражения задних корешков и задних столбов.
Таким образом, в качестве ориентировочной схемы можно считать, что поражение супрасегментарных отделов спинного и головного мозга проявляется синдромом незаторможенного пузыря, а поражение конуса, конского хвоста и тазовых нервов (опухоли, срединные грыжи дисков, травматические, сосудистые и воспалительные заболевания) —синдромом автономного пузыря.
В острой стадии любое повреждение сегментарных и надсегментарных систем мочеиспускания проявляется обычно задержкой мочи.
Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря наряду со стандартным неврологическим обследованием требуют тщательного исследования чувствительности в сакральных сегментах, включая промежность и гениталии. Для оценки сохранности сегментарного рефлекторного аппарата необходимо исследовать тонус ректального сфинктера, а также бульбокавернозный и анальный рефлексы. При поражении конуса и отходящих от него нервов сфинктер прямой кишки расслаблен. Анальный и бульбокавернозный рефлексы исследуются путем сжатия головки полового члена, раздражением кожи промежности, а также слизистой мочевого пузыря при потягивании катетера. Положительный ответ состоит в сокращении наружного сфинктера прямой кишки, ощущаемом пальцем, введенным в прямую кишку.
Все большее значение для оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря приобретают цистометрия и электромиографическое исследование ректального сфинктера. При этом, в частности, выяснилось, что вопреки клиническим впечатлениям легкие формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря имеют место едва ли не у большинства больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом.
Сохранность нижнего мотонейрона, контролирующего мочеиспускание, в частности тазового нерва, может быть проверена тестом «холодной воды». Введение 60 мл воды через уретру в мочевой пузырь почти тотчас же вызывает энергичное выталкивание воды и катетера либо только воды.
В случае же повреждения рефлекторной дуги рефлекс задерживается на 60 сек.
При перерыве спино-таламических трактов и задних столбов выше поясничных сегментов сохраняется восприятие ощущения боли и давления от раздражения слизистой пузыря катетером, но утрачивается возможность локализовать сторону нанесения раздражения. В случае же поражения периферических сензорных волокон наступает полная анестезия слизистой. Впрочем, присоединение местных воспалительных изменений и рубцевание стенок пузыря довольно скоро нарушают эту дифференциально-диагностическую схему чувствительных дефектов.
Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
Лечение нейрогенного пузыря базируется на создании адекватного дренажа и профилактике урогенной инфекции путем назначения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.
Дренирование пузыря может осуществляться путем периодической или постоянной катетеризации. В случае введения постоянного катетера последний большую часть времени должен быть пережат, чтобы накапливающаяся моча стимулировала тоническое напряжение детрузора. Эвакуация мочи только через определенные интервалы времени способствует выработке автоматического или самостоятельного мочеиспускания. При необходимости длительного дренирования применяется приливно-отливная система Монро. Эта система устроена таким образом, что автоматическое опорожнение пузыря возникает только по достижении определенного уровня внутрипузырного давления. Одновременно система Монро позволяет несколько раз в день производить ирригацию пузыря слабыми антисептическими растворами.
В определенных ситуациях практикуется наложение надлобкового свища, что, однако, почти неизбежно чревато развитием хронической инфекции и сморщиванием пузыря. Поэтому следует стремиться к возможно раннему закрытию свища путем выработки автоматического или самостоятельного мочеиспускания.
При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи целесообразна стимуляция детрузора применением парасимпатомиметических средств (прозерин, оксазил, местинон, убретид). При незаторможенном пузыре и частых императивных позывах некоторое облегчение могут принести парасимпатолитические вещества (естественные и синтетические холинолитики).
Эффективность перечисленных приемов лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, к сожалению, недостаточна. Почти во всех случаях длительно существующей дисфункции пузыря возникает хроническая урогенная инфекция. Кроме того, многолетние случаи поперечного поражения спинного мозга нередко осложняются развитием почечнокаменной болезни, обусловливаемой тяжелым нарушением минерального обмена у прикованных к постели больных с параплегиями.
В последние годы в клиническую практику лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря внедряется метод электростимуляции моченого пузыря путем имплантации особых датчиков. Электростимуляция во многих случаях позволяет создать относительно координированный акт мочеиспускания. Она особенно показана при функциональной форме арефлекторного пузыря в случаях спинального шока. В равной мере электростимуляция эффективна в случаях автономного децентрализованного пузыря при повреждении сакрального рефлекторного механизма у больных с вялой параплегией. При более высоких повреждениях спинного мозга (спастическая параплегия) электростимуляция детрузора не достигает цели из-за сопротивления, которое оказывают опорожнению пузыря наружный сфинктер и мышцы тазового дна. В этой ситуации стимуляция должна быть дополнена теми или иными хирургическими вмешательствами в виде рассечения сфинктера, резекции шейки, перерезки срамных нервов (пудендотомия), миелотомии. Последний прием (хирургическое, термическое или химическое разрушение нижней части спинного мозга), производимый в условиях верифицированного полного анатомического перерыва спинного мозга выше поясничных сегментов, предлагался и в качестве самостоятельного способа лечения больных с параплегиями. Разрушение сегментарного аппарата на пояснично-крестцовом уровне переводит спастический паралич в вялый, что при наличии тяжелых спазмов в рамках спинального автоматизма и сгибательных или аддукторных контрактур несколько облегчает уход за больными. В равной мере наступающее после миелотомии изменение формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — замена гиперрефлекторного, незаторможенного, пузыря автономным, гипорефлекторным, — также упрощает уход. Частые, неконтролируемые опорожнения пузыря, из-за которых больной почти постоянно лежит мокрым, сменяются ситуацией, где пузырь через определенные интервалы времени (до наступления его перерастяжения и появления недержания в рамках парадоксальной ишурии) может опорожняться произвольно с помощью ручного выдавливания.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.