При травмах живота и повреждениях тазовых костей нередко возникают разрывы мочевого пузыря, которые могут быть либо внутрибрюшинными, либо внебрюшинными. Внутрибрюшинные разрывы встречаются при травме нижней части живота (удар, сдавление). Основную роль при этом играет гидродинамический удар при переполненном мочевом пузыре. Стенка пузыря обычно разрывается в продольном направлении. При переломах костей таза поврежденный мочевой пузырь имеет дырчатый вид.
Симптомы разрыва мочевого пузыря
Наиболее характерным признаком повреждения мочевого пузыря есть расстройство мочеиспускания. Наряду с болевым синдромом пострадавшие жалуются на постоянные позывы к мочеиспусканию и невозможность опорожнить мочевой пузырь. У наружного отверстия мочеиспускательного канала обнаруживаются капли или сгустки крови.
Если при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря вся моча поступает в брюшную полость, позывы к мочеиспусканию могут отсутствовать. Впоследствии в связи с нарастанием явлений мочевого перитонита отмечается вынужденное положение больного на спине, присоединяются тошнота, рвота, сухой язык, вздутие живота, боль и напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, тахикардия. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается нависание ее передней стенки.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря в сочетании с переломом костей таза наблюдаются тяжелый шок, значительное кровотечение в клетчатку таза из костной ткани и из сосудов мягких тканей, мочевая инфильтрация околопузырной клетчатки. Эти повреждения сопровождаются болью и напряжением мышц в нижних отделах передней брюшной стенки. Над лоном определяются тупость как следствие урогематомы и мочевой инфильтрации. Последнюю часто обнаруживают при пальцевом исследовании прямой кишки.
Наиболее тяжелыми и трудными для распознавания являются комбинированные (вне- и внутрибрюшинные) повреждения и особенно сочетание разрыва с повреждением внутренних органов и тазовых костей. Выжидательная тактика при подозрении на разрыв мочевого пузыря недопустима. Успех лечения всецело зависит от ранней диагностики и своевременно произведенной операции.
При экстренной катетеризации обнаруживают малое количество мочи или полное отсутствие ее, примесь крови. Может быть и много мочи, если вся она дренируется в брюшную полость, куда вышел катетер через рану в стенке мочевого пузыря. При этом возможна диагностическая ошибка. Решающая роль в диагностике закрытых повреждений мочевого пузыря принадлежит контрастной везикографии, которая позволяет обнаружить затекание контрастного вещества в свободную брюшную полость или за пределы контура мочевого пузыря. Совершенно безопасным и информативным методом исследования является экскреторная урография.
Лечение разрыва мочевого пузыря
При внебрюшинном полном разрыве через надлобковый разрез осуществляют ревизию и ушивание разрыва двухрядными кетгутовыми швами без захвата слизистой оболочки и дренирование мочевого пузыря через эпицистостому (у женщин возможно дренирование через мочеиспускательный канал). При неполном внебрюшинном разрыве (без выхода мочи через разрыв) допустима консервативная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, гемостатическая, симптоматическая), показаны постоянный катетер, местно — лед.
При внутрибрюшинном разрыве (или подозрении на одновременное повреждение кишечника и мочевого пузыря) производят экстренную операцию. Рану пузыря ушивают двухрядным швом без захвата слизистой оболочки, затем накладывают серо-серозные швы (третий ряд), санируют и дренируют брюшную полость, после чего внебрюшинно накладывают надлобковый свищ, иногда — катетер. При мочевых затеках, урогематоме дренируют околопузырную клетчатку через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак-Уортеру или через седалищно-прямокишечную ямку по Куприянову (дренирование целесообразно проводить с двух сторон). Через запирательное отверстие удается одновременно дренировать и предпузырное, и боковые клетчаточные пространства таза.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.