Показания к плановому хирургическому лечению спаечной болезни определялись на основании данных, полученных в результате комплексного обследования больного с учетом характера болевого синдрома и степени нарушения функции ЖКТ. У 153 больных показанием к плановой операции служила клиническая картина болевого синдрома (в трех описанных нами группах), у остальных 88 она определялась с учетом других заболеваний.
Таблица 13 Группы больных с клинико-диагностическими признаками, явившимися показанием к оперативному лечению
|
У 65 (30%) больных основным показанием к плановой операции стали болевой синдром и наличие другой патологии брюшной полости. Как видно из табл.13, у большинства больных показанием к оперативному лечению служат различные формы кишечной непроходимости.
Противопоказания к плановой операции при спаечной болезни:
1. Тяжелые декомпенсированные соматические заболевания.
- Наличие гнойно-воспалительного процесса в зоне оперативного доступа.
- Небольшие сроки с момента последней операции (в среднем до 6 мес), в связи с незавершенностью процессов воспаления и рубцевания.
Необходимо отметить, что противопоказания к операции носят временный характер и впоследствии у ряда больных они не учитывались.
Основными этапами оперативного лечения были мероприятия, не зависящие от выявленной группы клинических признаков:
1. Предоперационная подготовка.
- Оперативное вмешательство.
- Интраоперационная профилактика спаечного процесса.
- Адекватная интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Цель предоперационной подготовки — обеспечить больному возможность перенести хирургическое вмешательство и снизить риск осложнений во время и после операции. Предоперационная подготовка базируется на полноценном обследовании, проведении при необходимости специальных мероприятий, на выявлении сопутствующих заболеваний с оценкой их тяжести и возможных осложнений.
Перед проведением любого хирургического вмешательства оценивается тяжесть нарушений гомеостаза, резервных и компенсаторных возможностей организма больного, возможность их устранения или коррекции в предоперационном периоде. Операционный риск хирургического вмешательства определяется возрастом больного, тяжестью основного заболевания, тяжестью сопутствующего заболевания, объемом и травматичностью предстоящей операции, срочностью проведения хирургического вмешательства. Компенсаторные возможности организма во многом зависят от возраста пациента. Так, молодые больные (до 50 лет) могут длительное время компенсировать неблагоприятное воздействие функции кишечника при спаечной болезни на физиологические механизмы и быстро восстанавливаться после операции. Пожилой больной менее устойчив, его адаптационные возможности невелики (часто они очень низкие), и даже небольшие расстройства после операции могут вызвать ухудшение общего состояния.
Больные спаечной болезнью поступают в стационар с нарушениями трофологического статуса, связанного с питанием, нарушением жидкостного и электролитного обмена, анемией, с сопутствующими заболеваниями, тяжелыми невротическими расстройствами. Все выявленные изменения при возможности необходимо корригировать перед операцией.
Особое значение перед операцией придается оценке ССС. Коррекция ее нарушений в значительной степени уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Особенно важно выявление не диагностированных ранее врожденных пороков ССС, перенесенного инфаркта миокарда и дефицита объема циркулирующей крови.
Так, в анамнезе у 2 (0,8%) наших больных, оперированных со спаечной болезнью, отмечен инфаркт миокарда. После операции острый инфаркт миокарда развился у 1 больной.
Особенно важна предоперационная оценка состояния дыхательной системы больного, так как по частоте осложнений в послеоперационном периоде она превышает все остальные. Особое внимание следует обратить на подготовку к операции больных с бронхиальной астмой, бронхоэктазами, сочетанием спаечной болезни с большой послеоперационной вентральной грыжей, курением.
Длительные хронические заболевания кишечника при спаечной болезни приводят к изменениям функции печени. Оценка функционального состояния печени необходима для определения особенности предоперационной подготовки и выбора вида обезболивания. Исследование печени у наших больных спаечной болезнью базировалось на определении общего белка и белковых фракций крови, билирубина, холестерина, аминотрасфераз, показателей щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, иммунологических показателей крови, протромбина.
Для определения функции почек у больных со спаечной болезнью органов брюшной полости мы определяли суточный диурез, уровень электролитов крови, остаточный азот, мочевину, креатинин. Во всех случаях выявления нарушений этих показателей проводили коррекцию вводно-электролитного и азотистого баланса, что значительно улучшало показатели выделительной функции почек.
Особое значение следует придавать тщательной подготовке к операции ЖКТ. Желудок и толстую кишку перед операцией необходимо очистить при помощи зонда и клизм, освободив их от содержимого и патогенной флоры. С момента поступления в стационар больному назначают легкую низкошлаковую диету с использованием сбалансированных питательных смесей на основе пептидов для зондового питания и питания через рот, таких, как Нутриен, Nestle Nutren, Peptamen и др. Назначение энтерального питания способствует прекращению бродильных и гнилостных процессов в желудке и кишечнике, благодаря чему у больных прекращается рвота, восстанавливается моторно-эвакуаторная функция желудка и кишечника, нормализуются показатели обмена электролитов, белков, жиров и обеспечивается ежедневная энергетическая и витаминная потребность организма.
Наиболее интенсивная и сложная предоперационная подготовка проводилась у больных с нарушением трофологического статуса и развившейся алиментарной дистрофией, что потребовало назначения перед операцией специального лечения. В необходимости такого лечения нуждались 23 (9,5%) оперированных больных.
Таблица 14
Определение трофологического статуса организма по показателю индекса массы тела (кг/см • возраст)
|
В период обострения спаечной болезни, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, иногда требуется адекватное обезболивание, вплоть до введения наркотических препаратов. Так, для купирования боли у больных в предоперационном периоде возникала необходимость однократного введения 1% раствора промедола.
Нами было установлено, что проведение операции всегда травматичнее при спаечной болезни в период обострения заболевания, энтерита, перифокальных инфильтратов в зоне спаек. В этих случаях назначали спазмолитики, декомпрессию желудка и кишечника.
Наиболее часто наблюдались сочетание сухости слизистых оболочек, гипотензия со снижением объема циркулирующей крови, тахикардия. В этих случаях коррекцию дегидратации выполняли сочетанием инфузий растворов, представленных в табл. 15.
Объем инфузионной терапии зависит от степени выраженности дегидратации, скорость инфузионной терапии — от показателей центрального венозного давления. В результате этой терапии у больных нормализовалась микроциркуляция, улучшались реологические свойства крови, увеличивался диурез. Внутривенное введение цельных белков крови, плазмы, альбумина и протеина, длительно циркулирующих в русле, позволяет корригировать коллоидно-осмотическое состояние крови.
Дегидратация и гиповолемия наблюдаются не только в период картины ОСКН, но и у больных спаечной болезнью в результате длительного голодания из-за страха перед едой и периодических рвот, что требует более полной коррекции перед операцией.
Таблица 15 Инфузионные растворы для коррекции дегидратации
|
Дефицит объема циркулирующей крови определяли по показателям нормограмм на основании показателей гемоглобина, гематокрита и общего белка. На их основании мы выделили 4 степени гиповолемии (табл. 16).
Таблица 16 Степень гиповолемии у больных СББ
|
В таблице представлено небольшое количество обследованных, поэтому мы указали минимальные и максимальные значения показателей, значительно отличающихся друг от друга. У наших больных наблюдалась тенденция ухудшения показателей с увеличением степени гиповолемии, что подтверждалось измерением центрального венозного давления. Снижение его ниже 70 мм вод. ст. свидетельствовало о несоответствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла (выявлено у 38 — 15,8% больных).
Течение спаечной болезни с эпизодами кишечной непроходимости и многократными операциями приводит к нарушению трофологического статуса, развитию алиментарной дистрофии и кахексии, для которых характерна белково-энергетическая недостаточность. Снижение интенсивности основного обмена и уменьшение объема окислительных реакций способствует длительному сохранению содержания азота в организме больно
го. Подобное состояние при неполном голодании приводит к тому, что азотистый баланс долго удерживается в равновесии. Нами отмечено, что перераспределение азота в организме в таких случаях осуществляется преимущественно за счет распада мышечных белков, что, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению массы тела и атрофии скелетной мускулатуры (отмечено у 20 (8,3%) больных). Характерно здесь также исчезновение жира из подкожной клетчатки, обусловленое недостаточным поступлением в организм углеводов и жиров в результате недостаточного питания. Нарушение синтеза альбумина в печени приводит к развитию диспротеинемии, низкому альбуминно-глобулиновому коэффициенту (отмечено у 18 —7,5% больных).
Как видно на рисунке, дефицит массы тела и диспротеинемия выявлены у 38 (15,8%) больных. Вариантом выбора коррекции нарушений этого типа перед операцией было энтеральное или парентеральное питание, а при алиментарной дистрофии — сочетание энтерального с парентеральным питанием и инфузионной терапией. Для этой цели использовали растворы кристаллических аминокислот: полиамин, аминоплазмаль, альвезин, вамин и других объемом до 1 л. С целью энергетического обеспечения синтеза белка одновременно с растворами аминокислот переливали растворы глюкозы и жировых эмульсий — 10-20% раствор липофундина в объеме 250-500 мл.
При проведении парентерального питания в предоперационном периоде следует придерживаться тех же соотношений энергетической ценности, что и при естественном питании. После операции по поводу спаечной болезни потребность в питательных компонентах увеличивается в 1,5-2 раза. Расчеты потребности в питательных компонентах проводятся по среднесуточной потребности здорового человека на единицу массы тела:
- потребность белка на 1 кг массы тела в сутки составляет 0,7-1,0 г;
- на 1 г введенного белка необходимо ввести 150 ккал энергии, 200 г глюкозы в сутки, 60-70 г жира.
В раствор глюкозы добавляли витамины и инсулин. Длительность курса парентерального питания в дооперационном периоде у больных спаечной болезнью составляла в среднем 8-10 дней, что обусловлено скоростью обновления структурного белка в печени: в гепатоцитах — 7 дней, в мышечной ткани — 17 дней.
Во время предоперационной подготовки уделялось внимание и подготовке кожных покровов: их чистоте и отсутствию волосяного покрова.
Последний прием пищи рекомендован не позже чем за 8 ч до операции. Непосредственно перед операцией при необходимости осуществлялась декомпрессия желудка зондом.
Таким образом, предоперационная подготовка больных спаечной болезнью требует индивидуального подхода в зависимости от степени нарушения гомеостаза, связанного с клинической формой заболевания.
Особенности техники хирургического лечения спаечной болезни
Основные задачи хирургического вмешательства при спаечной болезни — восстановление нормального пассажа кишечного содержимого, устранение внутрикишечной гипертензии, болевого синдрома, восстановление подвижности петель кишечника относительно друг друга, профилактика формирования спаек в дальнейшем. Результаты хирургического вмешательства во многом зависят от методики операции, скрупулезной техники выполнения различных ее этапов, травматичности манипуляций на органах брюшной полости и продолжительности операции.
По характеру выполнения операции больные были нами разделены на две группы:
- одноэтапные операции, сопровождающиеся рассечением спаек и устранением препятствия пассажу содержимого по кишечнику (237 — 98,3% больных);
- двухэтапные: первый этап — устранение препятствия пассажу содержимого, т.е. непроходимости, второй этап — ликвидация основного заболевания, полное рассечение спаек (4 — 1,7% больных).
Важный момент при одноэтапных операциях — резекция рубцово-измененного сальника (выполнена у 52 — 21,9% больных), способствующая профилактике формирования спаек. Объем и техника хирургического вмешательства во многом зависят от местных изменений в брюшной стенке, брюшной полости и общих факторов. К общим факторам мы относили:
- тяжесть проявления спаечной болезни, число операций по поводу ОСКН, степень выраженности нарушений гомеостаза;
- характер сопутствующих заболеваний;
- возраст больного.
Среди местных факторов учитывали:
- выраженность спаечного процесса брюшной полости;
- характер спаек; :
- наличие воспалительных изменений брюшины;
- характер изменений кишечника, париетальной и висцеральной брюшины.
Начальный этап хирургического вмешательства — оперативный доступ. При разрезе брюшной стенки у больных спаечной болезнью мы обязательно иссекали старый послеоперационный рубец. При иссечении послеоперационного рубца необходимо:
- использовать острый одноразовый брюшистый скальпель;
- иссекать рубец двумя параллельными окаймляющими разрезами;
- разрез проводить за пределами рубцовых изменений кожи и подкожной клетчатки на всю глубину до апоневроза;
- гемостаз в пределах кожи и подкожной клетчатки проводить электроножом;
- при ушивании не оставлять инородные материалы в глубине тканей;
- не накладывать на подкожную клетчатку погружного узлового шва, при необходимости использовать непрерывный, иногда в несколько ярусов съемный шов;
- кожу ушивать адаптирующим узловым или косметичным швом.
Рассечение апоневроза брюшной полости при спаечной болезни — ответственный и опасный процесс, поскольку иногда из-за спаек свободная брюшная полость отсутствует. На этом этапе операции (чаще всего при поспешности) происходит десерозация или ранение петель кишечника, подпаянных к послеоперационному рубцу передней брюшной стенки. Этот этап операции вскрытия — «вхождение» в брюшную полость при спаечной болезни иногда занимает достаточно длительное время: у 9 (3,7%) наших больных он длился до полутора часов.
Мы проанализировали зависимость времени операции от степени выраженности спаечного процесса и оперативного доступа (табл. 17).
Таблица 17
Зависимость времени операции от операционного доступа и выраженности спаечного процесса
спаек | в/срединная | ср/срединная | н/срединная | Не | ||||
типичная | ||||||||
N | 1 | п | Т | N | 1 | п | Т | |
Невыраженный п=86 | 8 | 97+14 | 50 | 74+5 | 14 | 73+5 | 14 | 61+9 |
Выраженный п=155 | 15 | 144+13 | 126 | 124+4 | 9 | 106+12 | 5 | 81+17 |
Степень выраженности |
Продолжительность операции 1 (М+т) мин, лапаротомия |
п — число больных, 1 — время операции в минутах
Как видно из таблицы, основным доступом была срединная лапаротомия, причем преобладала среднесрединная (у 176 больных). Нами отмечена зависимость времени операции от степени выраженности спаечного процесса: при всех доступах у больных с выраженными спайками время операции достоверно отличалось от группы с невыраженным спаечным процессом. Среднее время операции в группе с выраженными спайками составляло 124+4 мин, в то время как с невыраженными спайками — 74+3 мин. В группу нетипичных доступов отнесены те случаи, когда рассечение спаек осуществлялось лапароскопически (5 больных), герниотомным доступом (5), доступом в правой подвздошной области (Мак-Бернея) (6), косым разрезом по Кохеру (3). Однако в операцию, помимо доступа, входят и другие этапы; основной из них — рассечение спаек — может занять большую часть времени.
Осторожная препаровка тканей и ревизия лапаротомной раны позволяют избежать повреждения кишки. На этом этапе с целью разрыхления спаек, их частичного лизиса, увлажнения брюшины, блокирования болевых рецепторов париетальной и висцеральной брюшины мы применяли методику гидропрепаровки тканей 0,5% раствором новокаина. Новокаин также вводится под апоневроз при сложностях вхождения в брюшную полость.
Целесообразность гидропрепаровки новокаином обоснована тем, что при спаечной болезни имеются нарушения артериального, венозного и лимфатического кровообращения вследствие сдавления сосудов спайками, рубцовыми перетяжками, штрангами, раздутыми петлями кишечника при переполнении их газами и жидкостью. Нарушения кровоснабжения приводят к изменениям моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в виде ее гипер- или гипокинезии, причем на одних участках кишечника может преобладать гипертонус, а на других — гипотонус.
В результате рассечения спаек происходит улучшение кровоснабжения кишечника, париетальной, висцеральной брюшины, но наносится тяжелая операционная травма: образуется обширная раневая поверхность, на которую в послеоперационном периоде оказывает раздражающее действие противоспаечный препарат. Новокаин, используемый во время операции, не только блокирует рецепторы брюшины, но и, обладая адренолитическим эффектом, улучшает ее капиллярный кровоток. Во время операции мы наблюдали так называемую вакатную гиперемию брюшины.
Видимо, благодаря этому в первые 2 сут после операции у больных отмечено хорошее функционирование кишечника, активизируется ранняя перистальтика (даже на операционном столе), но восстановление ее неравномерное, как неравномерно и поражение тонкой кишки спаечным процессом.
Таким образом, использование во время операции при спаечной болезни 0,5% раствора новокаина позволяет:
- проводить гидропрепаровку тканей;
- разрыхлять и частично лизировать спайки;
- блокировать рецепторные зоны брюшины;
- увлажнять париетальную и висцеральную брюшину;
- снижать болевой, травматический шок во время и после операции;
- исключить десерозацию и повреждение кишечника при выделении и рассечении спаек;
- уменьшить вероятность послеоперационного пареза кишечника.
После вхождения в брюшную полость и отделения подпаянных органов от послеоперационного рубца и париетальной брюшины производится ревизия брюшной полости. Вскрыв брюшную полость, следует установить:
- степень морфологических изменений париетальной и висцеральной брюшины;
- распространенность спаечного процесса;
- степень морфологических изменений вовлеченных в спаечный процесс петель кишечника, большого сальника и других органов;
- уровень и причину препятствий пассажу по кишечнику;
- объем предстоящего хирургического вмешательства.
Полноценная ревизия брюшной полости возможна только в сочетании с одновременным рассечением спаек острым путем, при котором от париетальной брюшины и диафрагмы отделяются все подпаянные к ней органы брюшной полости. Следующий этап — освобождение от спаек и сращений тонкой кишки и ее брыжейки, большого сальника, толстой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, матки, маточных труб и яичников. Спайки и тяжи между петлями кишечника и другими органами мы иссекали острым путем. Обязательным этапом операции являлось выделение из рубцовых и спаечных сращений брыжейки тонкой кишки с полным ее расправлением.
Результатом ревизии брюшной полости стала оценка степени выраженности спаечного процесса согласно распространению сращений.
Характер распространения спаек по данным интраоперационной ревизии представлен в табл. 18.
Таблица 18 Расположение спаек при лапаротомии и лапароскопии
|
Примечание. Лапароскопический адгезиолизис выполнен 27 больным. |
Как видно из таблицы, в выраженный спаечный процесс бывают вовлечены все отделы кишечника либо вся брюшная полость — единый конгломерат петель кишок и органов. Определенной закономерности характера вовлечения в спаечный процесс органов при диффузном и местном распространении спаек нам отметить не удалось.
Зависимость основного этапа оперативного лечения и дополнительных вмешательств от степени выраженности спаечного процесса показана в табл. 19.
Таблица 19 Основной объем операции и дополнительные вмешательства, интраоперационные осложнения при различной выраженности спаечной болезни
|
|
Согласно данным таблицы, наиболее часто адгезиолизис мы выполняли как при выраженном, так и при невыраженном спаечном процессе — у 79,6% больных. Лапароскопический адгезиолизис — у 27 больных с локальным невыраженным спаечным процессом. Предпочтение отдавали методу открытого вхождения первого троакара — у 23 больных. В отдельную группу выделены вмешательства, включавшие в себя, помимо адгезиолизиса с резекцией сальника, операции на других органах. Таким образом, в группе с выраженным спаечным процессом в двух случаях выполнена холецистэктомия, в двух — резекция рубцово-измененного участка тонкой кишки, в трех — аппендэктомия, в двух — резекция кист яичника, в одном случае — резекция маточной трубы с яичником, в одном — стволовая ваготомия при сочетании спаечной болезни с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, в одном — резекция желудка по поводу язвенной болезни и еще в одном — ликвидация межкишечных свищей. При невыраженном спаечном процессе также выполнялись дополнительные вмешательства на органах брюшной полости: у 4 больных — аппендэктомия, в одном случае — резекция тонкой кишки. В отдельной колонке таблицы показаны интраоперационные осложнения, наблюдавшиеся у 7% оперированных в различных группах. Основными интраоперационными осложнениями были вскрытие просвета кишки при разделении спаек и десерозация участка кишки; в одном случае — разрыв брыжейки тонкой кишки, потребовавший резекции.
Вскрытие просвета кишки во время операции — серьезное осложнение. Оно в значительной степени меняет дальнейший план операции в частности, ставит под сомнение вопрос о применении интраперитонеально противоспаечного препарата.
Процесс формирования спаек после их ликвидации хирургическим путем зависит от морфологических свойств спаечных сращений. Морфологические исследования спаек после их иссечения показали, что массивные спаечные сращения не подвергаются рассасыванию более того, в них происходят изменения, приводящие со временем к формированию рубцов. В таких случаях во время операции мы обнаруживали не только спайки, но и рубцовый перивисцерит. От степени его выраженности зависело течение операции, её исход и отдаленный результат лечения.
Нами выявлены три степени перивисцерита при различной степени выраженности спаечного процесса:
I — ограниченный: рубцовые изменения на одном участке или сегменте органа, обнаружен у 25 (23,2%) больных с местным спаечным процессом;
II — распространенный: рубцовые изменения органа и прилежащих к нему органов. Выявлен у 87 (49,7%) больных: при диффузном спаечном процессе — у 47, при местном — у 40;
III — тотальный: рубцовые изменения во всех органах и отделах брюшной полости, выявлен у 11 (16,7%) больных с тотальным спаечным процессом.
В задачу хирургического лечения спаечной болезни входит ликвидация спаечно- рубцового перивисцерита. Иногда при локальном вовлечении в этот процесс участков тонкой кишки мы выполняли резекцию этого сегмента кишки (в нашем материале — у 4 —1,7% больных). Однако при распространенном и тотальном рубцовом процессе это не всегда возможно, и единственный способ последующего формирования рубцов — интраоперационная профилактика формирования спаек.
После адгезиолизиса брюшной полости, последнюю осушивали электроотсосом и проводили тщательную ревизию на предмет возможного повреждения полого органа или кровотечения. Десерозированные участки тонкой и толстой кишки были перитонизированы. Помимо основного этапа (адгезиолизиса), решался вопрос о выполнении реконструктивных или симультанных операций — при обнаружении сочетанной патологии.