Хирургическое лечение спаечной болезни

Показания к плановому хирургическому лечению спаечной болезни определялись на основании данных, полученных в результате комплексного об­следования больного с учетом характера болевого синдрома и степени на­рушения функции ЖКТ. У 153 больных показанием к плановой операции служила клиническая картина болевого синдрома (в трех описанных нами группах), у остальных 88 она определялась с учетом других заболеваний.

У 65 (30%) больных основным показанием к плановой операции ста­ли болевой синдром и наличие другой патологии брюшной полости. Как видно из табл.13, у большинства больных показанием к оператив­ному лечению служат различные формы кишечной непроходимости.

Противопоказания к плановой операции при спаечной болезни:

1. Тяжелые декомпенсированные соматические заболевания.

1. Наличие гнойно-воспалительного процесса в зоне оперативного доступа.
2. Небольшие сроки с момента последней операции (в среднем до 6 мес), в связи с незавершенностью процессов воспаления и рубцевания.

Необходимо отметить, что противопоказания к операции носят вре­менный характер и впоследствии у ряда больных они не учитывались.

Основными этапами оперативного лечения были мероприятия, не зависящие от выявленной группы клинических признаков:

1. Предоперационная подготовка.

1. Оперативное вмешательство.
2. Интраоперационная профилактика спаечного процесса.
3. Адекватная интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Цель предоперационной подготовки — обеспечить больному воз­можность перенести хирургическое вмешательство и снизить риск ос­ложнений во время и после операции. Предоперационная подготовка базируется на полноценном обследовании, проведении при необходи­мости специальных мероприятий, на выявлении сопутствующих забо­леваний с оценкой их тяжести и возможных осложнений.

Перед проведением любого хирургического вмешательства оценива­ется тяжесть нарушений гомеостаза, резервных и компенсаторных воз­можностей организма больного, возможность их устранения или кор­рекции в предоперационном периоде. Операционный риск хирургичес­кого вмешательства определяется возрастом больного, тяжестью основ­ного заболевания, тяжестью сопутствующего заболевания, объемом и травматичностью предстоящей операции, срочностью проведения хи­рургического вмешательства. Компенсаторные возможности организма во многом зависят от возраста пациента. Так, молодые больные (до 50 лет) могут длительное время компенсировать неблагоприятное воз­действие функции кишечника при спаечной болезни на физиологические механиз­мы и быстро восстанавливаться после операции. Пожилой больной ме­нее устойчив, его адаптационные возможности невелики (часто они очень низкие), и даже небольшие расстройства после операции могут вызвать ухудшение общего состояния.

Больные спаечной болезнью поступают в стационар с нарушениями трофологического статуса, связанного с питанием, нарушением жидкостного и элект­ролитного обмена, анемией, с сопутствующими заболеваниями, тяже­лыми невротическими расстройствами. Все выявленные изменения при возможности необходимо корригировать перед операцией.

Особое значение перед операцией придается оценке ССС. Коррек­ция ее нарушений в значительной степени уменьшает частоту послеопе­рационных осложнений. Особенно важно выявление не диагностиро­ванных ранее врожденных пороков ССС, перенесенного инфаркта мио­карда и дефицита объема циркулирующей крови.

Так, в анамнезе у 2 (0,8%) наших больных, оперированных со спаечной болезнью, от­мечен инфаркт миокарда. После операции острый инфаркт миокарда развился у 1 больной.

Особенно важна предоперационная оценка состояния дыхательной системы больного, так как по частоте осложнений в послеоперационном периоде она превышает все остальные. Особое внимание следует обра­тить на подготовку к операции больных с бронхиальной астмой, бронхоэктазами, сочетанием спаечной болезни с большой послеоперационной вентраль­ной грыжей, курением.

Длительные хронические заболевания кишечника при спаечной болезни приво­дят к изменениям функции печени. Оценка функционального состоя­ния печени необходима для определения особенности предоперацион­ной подготовки и выбора вида обезболивания. Исследование печени у наших больных спаечной болезнью базировалось на определении общего белка и бел­ковых фракций крови, билирубина, холестерина, аминотрасфераз, по­казателей щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, иммунологических показателей крови, протромбина.

Для определения функции почек у больных со спаечной болезнью органов брюшной полости мы определяли суточный диурез, уровень электролитов крови, остаточный азот, мочевину, креатинин. Во всех случаях выявления нарушений этих показателей проводили коррекцию вводно-электролитного и азотистого баланса, что значительно улучша­ло показатели выделительной функции почек.

Особое значение следует придавать тщательной подготовке к опера­ции ЖКТ. Желудок и толстую кишку перед операцией необходимо очистить при помощи зонда и клизм, освободив их от содержимого и патогенной флоры. С момента поступления в стационар больному на­значают легкую низкошлаковую диету с использованием сбалансиро­ванных питательных смесей на основе пептидов для зондового питания и питания через рот, таких, как Нутриен, Nestle Nutren, Peptamen и др. Назначение энтерального питания способствует прекращению бро­дильных и гнилостных процессов в желудке и кишечнике, благодаря че­му у больных прекращается рвота, восстанавливается моторно-эвакуаторная функция желудка и кишечника, нормализуются показатели об­мена электролитов, белков, жиров и обеспечивается ежедневная энерге­тическая и витаминная потребность организма.

Наиболее интенсивная и сложная предоперационная подготовка проводилась у больных с нарушением трофологического статуса и раз­вившейся алиментарной дистрофией, что потребовало назначения пе­ред операцией специального лечения. В необходимости такого лечения нуждались 23 (9,5%) оперированных больных.

В период обострения спаечной болезни, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, иногда требуется адекватное обезболивание, вплоть до введения наркотических препаратов. Так, для купирования боли у больных в предоперационном периоде возникала необходимость однократного введения 1% раствора промедола.

Нами было установлено, что проведение операции всегда травматичнее при спаечной болезни в период обострения заболевания, энтерита, перифокальных инфильтратов в зоне спаек. В этих случаях назначали спазмолитики, декомпрессию желудка и кишечника.

Наиболее часто наблюдались сочетание сухости слизистых оболо­чек, гипотензия со снижением объема циркулирующей крови, тахикар­дия. В этих случаях коррекцию дегидратации выполняли сочетанием инфузий растворов, представленных в табл. 15.

Объем инфузионной терапии зависит от степени выраженности де­гидратации, скорость инфузионной терапии — от показателей цент­рального венозного давления. В результате этой терапии у больных нор­мализовалась микроциркуляция, улучшались реологические свойства крови, увеличивался диурез. Внутривенное введение цельных белков крови, плазмы, альбумина и протеина, длительно циркулирующих в русле, позволяет корригировать коллоидно-осмотическое состояние крови.

Дегидратация и гиповолемия наблюдаются не только в период кар­тины ОСКН, но и у больных спаечной болезнью в результате длительного голодания из-за страха перед едой и периодических рвот, что требует более полной коррекции перед операцией.

Дефицит объема циркулирующей крови определяли по показателям нормограмм на основании показателей гемоглобина, гематокрита и общего белка. На их основании мы выделили 4 степени гиповолемии (табл. 16).

В таблице представлено небольшое количество обследованных, поэ­тому мы указали минимальные и максимальные значения показателей, значительно отличающихся друг от друга. У наших больных наблюда­лась тенденция ухудшения показателей с увеличением степени гипово­лемии, что подтверждалось измерением центрального венозного давле­ния. Снижение его ниже 70 мм вод. ст. свидетельствовало о несоответ­ствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла (выяв­лено у 38 — 15,8% больных).

Течение спаечной болезни с эпизодами кишечной непроходимости и многократ­ными операциями приводит к нарушению трофологического статуса, развитию алиментарной дистрофии и кахексии, для которых характер­на белково-энергетическая недостаточность. Снижение интенсивности основного обмена и уменьшение объема окислительных реакций способ­ствует длительному сохранению содержания азота в организме больно­
го. Подобное состояние при неполном голодании приводит к тому, что азотистый баланс долго удерживается в равновесии. Нами отмечено, что перераспределение азота в организме в таких случаях осуществля­ется преимущественно за счет распада мышечных белков, что, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению массы тела и атрофии скелетной мускулатуры (отмечено у 20 (8,3%) больных). Характерно здесь также исчезновение жира из подкожной клетчатки, обусловленое недостаточным поступлением в организм углеводов и жиров в результа­те недостаточного питания. Нарушение синтеза альбумина в печени приводит к развитию диспротеинемии, низкому альбуминно-глобулиновому коэффициенту (отмечено у 18 —7,5% больных).

Как видно на рисунке, дефицит массы тела и диспротеинемия выяв­лены у 38 (15,8%) больных. Вариантом выбора коррекции нарушений этого типа перед операцией было энтеральное или парентеральное пи­тание, а при алиментарной дистрофии — сочетание энтерального с па­рентеральным питанием и инфузионной терапией. Для этой цели ис­пользовали растворы кристаллических аминокислот: полиамин, аминоплазмаль, альвезин, вамин и других объемом до 1 л. С целью энерге­тического обеспечения синтеза белка одновременно с растворами аминокислот переливали растворы глюкозы и жировых эмульсий — 10-20% раствор липофундина в объеме 250-500 мл.

При проведении парентерального питания в предоперационном пе­риоде следует придерживаться тех же соотношений энергетической цен­ности, что и при естественном питании. После операции по поводу спаечной болезни потребность в питательных компонентах увеличивается в 1,5-2 раза. Расчеты потребности в питательных компонентах проводятся по средне­суточной потребности здорового человека на единицу массы тела:

• потребность белка на 1 кг массы тела в сутки составляет 0,7-1,0 г;
• на 1 г введенного белка необходимо ввести 150 ккал энергии, 200 г глюкозы в сутки, 60-70 г жира.

В раствор глюкозы добавляли витамины и инсулин. Длительность курса парентерального питания в дооперационном периоде у больных спаечной болезнью составляла в среднем 8-10 дней, что обусловлено скоростью об­новления структурного белка в печени: в гепатоцитах — 7 дней, в мы­шечной ткани — 17 дней.

Во время предоперационной подготовки уделялось внимание и под­готовке кожных покровов: их чистоте и отсутствию волосяного покрова.

Последний прием пищи рекомендован не позже чем за 8 ч до опера­ции. Непосредственно перед операцией при необходимости осущес­твлялась декомпрессия желудка зондом.

Таким образом, предоперационная подготовка больных спаечной болезнью требует индивидуального подхода в зависимости от степени нарушения гомеостаза, связанного с клинической формой заболевания.

Особенности техники хирургического лечения спаечной болезни

Основные задачи хирургического вмешательства при спаечной болезни — восста­новление нормального пассажа кишечного содержимого, устранение внутрикишечной гипертензии, болевого синдрома, восстановление под­вижности петель кишечника относительно друг друга, профилактика формирования спаек в дальнейшем. Результаты хирургического вмеша­тельства во многом зависят от методики операции, скрупулезной техни­ки выполнения различных ее этапов, травматичности манипуляций на органах брюшной полости и продолжительности операции.

По характеру выполнения операции больные были нами разделены на две группы:

• одноэтапные операции, сопровождающиеся рассечением спаек и устранением препятствия пассажу содержимого по кишечнику (237 — 98,3% больных);
• двухэтапные: первый этап — устранение препятствия пассажу со­держимого, т.е. непроходимости, второй этап — ликвидация основного заболевания, полное рассечение спаек (4 — 1,7% больных).

Важный момент при одноэтапных операциях — резекция рубцово-измененного сальника (выполнена у 52 — 21,9% больных), способству­ющая профилактике формирования спаек. Объем и техника хирурги­ческого вмешательства во многом зависят от местных изменений в брюшной стенке, брюшной полости и общих факторов. К общим факто­рам мы относили:

• тяжесть проявления спаечной болезни, число операций по поводу ОСКН, степень выраженности нарушений гомеостаза;
• характер сопутствующих заболеваний;
• возраст больного.

Среди местных факторов учитывали:

• выраженность спаечного процесса брюшной полости;
• характер спаек;                                                                                                           :
• наличие воспалительных изменений брюшины;
• характер изменений кишечника, париетальной и висцеральной брюшины.

Начальный этап хирургического вмешательства — оперативный дос­туп. При разрезе брюшной стенки у больных спаечной болезнью мы обязательно иссе­кали старый послеоперационный рубец. При иссечении послеопераци­онного рубца необходимо:

• использовать острый одноразовый брюшистый скальпель;
• иссекать рубец двумя параллельными окаймляющими разрезами;
• разрез проводить за пределами рубцовых изменений кожи и под­кожной клетчатки на всю глубину до апоневроза;
• гемостаз в пределах кожи и подкожной клетчатки проводить электроножом;
• при ушивании не оставлять инородные материалы в глубине тка­ней;
• не накладывать на подкожную клетчатку погружного узлового шва, при необходимости использовать непрерывный, иногда в несколь­ко ярусов съемный шов;
• кожу ушивать адаптирующим узловым или косметичным швом.

Рассечение апоневроза брюшной полости при спаечной болезни — ответственный и опасный процесс, поскольку иногда из-за спаек свободная брюшная полость отсутствует. На этом этапе операции (чаще всего при поспеш­ности) происходит десерозация или ранение петель кишечника, подпа­янных к послеоперационному рубцу передней брюшной стенки. Этот этап операции вскрытия — «вхождение» в брюшную полость при спаечной болезни иногда занимает достаточно длительное время: у 9 (3,7%) наших боль­ных он длился до полутора часов.

Мы проанализировали зависимость времени операции от степени выраженности спаечного процесса и оперативного доступа (табл. 17).

Таблица 17

Зависимость времени операции от операционного доступа и выраженности спаечного процесса

п — число больных, 1 — время операции в минутах

Как видно из таблицы, основным доступом была срединная лапаро­томия, причем преобладала среднесрединная (у 176 больных). Нами отмечена зависимость времени операции от степени выраженности спаечного процесса: при всех доступах у больных с выраженными спайками время операции достоверно отличалось от группы с невыра­женным спаечным процессом. Среднее время операции в группе с выраженными спайками составляло 124+4 мин, в то время как с невыраженными спайками — 74+3 мин. В группу нетипичных досту­пов отнесены те случаи, когда рассечение спаек осуществлялось лапароскопически (5 больных), герниотомным доступом (5), доступом в правой подвздошной области (Мак-Бернея) (6), косым разрезом по Кохеру (3). Однако в операцию, помимо доступа, входят и другие эта­пы; основной из них — рассечение спаек — может занять большую часть времени.

Осторожная препаровка тканей и ревизия лапаротомной раны поз­воляют избежать повреждения кишки. На этом этапе с целью разрыхле­ния спаек, их частичного лизиса, увлажнения брюшины, блокирования болевых рецепторов париетальной и висцеральной брюшины мы при­меняли методику гидропрепаровки тканей 0,5% раствором новокаина. Новокаин также вводится под апоневроз при сложностях вхождения в брюшную полость.

Целесообразность гидропрепаровки новокаином обоснована тем, что при спаечной болезни имеются нарушения артериального, венозного и лимфати­ческого кровообращения вследствие сдавления сосудов спайками, руб­цовыми перетяжками, штрангами, раздутыми петлями кишечника при переполнении их газами и жидкостью. Нарушения кровоснабжения приводят к изменениям моторно-эвакуаторной деятельности кишечни­ка в виде ее гипер- или гипокинезии, причем на одних участках кишеч­ника может преобладать гипертонус, а на других — гипотонус.

В результате рассечения спаек происходит улучшение кровоснабже­ния кишечника, париетальной, висцеральной брюшины, но наносится тяжелая операционная травма: образуется обширная раневая поверх­ность, на которую в послеоперационном периоде оказывает раздражаю­щее действие противоспаечный препарат. Новокаин, используемый во время операции, не только блокирует рецепторы брюшины, но и, обла­дая адренолитическим эффектом, улучшает ее капиллярный кровоток. Во время операции мы наблюдали так называемую вакатную гипере­мию брюшины.

Видимо, благодаря этому в первые 2 сут после операции у больных отмечено хорошее функционирование кишечника, активизируется ран­няя перистальтика (даже на операционном столе), но восстановление ее неравномерное, как неравномерно и поражение тонкой кишки спаеч­ным процессом.

Таким образом, использование во время операции при спаечной болезни 0,5% раствора новокаина позволяет:

• проводить гидропрепаровку тканей;
• разрыхлять и частично лизировать спайки;
• блокировать рецепторные зоны брюшины;
• увлажнять париетальную и висцеральную брюшину;
• снижать болевой, травматический шок во время и после операции;
• исключить десерозацию и повреждение кишечника при выделе­нии и рассечении спаек;
• уменьшить вероятность послеоперационного пареза кишечника.

После вхождения в брюшную полость и отделения подпаянных органов от послеоперационного рубца и париетальной брюшины производится ре­визия брюшной полости. Вскрыв брюшную полость, следует установить:

• степень морфологических изменений париетальной и висцераль­ной брюшины;
• распространенность спаечного процесса;
• степень морфологических изменений вовлеченных в спаечный процесс петель кишечника, большого сальника и других органов;
• уровень и причину препятствий пассажу по кишечнику;
• объем предстоящего хирургического вмешательства.

Полноценная ревизия брюшной полости возможна только в сочета­нии с одновременным рассечением спаек острым путем, при котором от париетальной брюшины и диафрагмы отделяют­ся все подпаянные к ней органы брюшной полости. Следующий этап — освобождение от спаек и сращений тонкой кишки и ее брыжейки, боль­шого сальника, толстой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, матки, маточных труб и яичников. Спайки и тяжи между петлями кишечника и другими органами мы иссекали острым путем. Обязательным этапом операции являлось выделение из рубцо­вых и спаечных сращений брыжейки тонкой кишки с полным ее рас­правлением.

Результатом ревизии брюшной полости стала оценка степени выра­женности спаечного процесса согласно распространению сращений.

Характер распространения спаек по данным интраоперационной ре­визии представлен в табл. 18.

Как видно из таблицы, в выраженный спаечный процесс бывают вовлечены все отделы кишечника либо вся брюшная полость — единый конгломерат петель кишок и органов. Определенной закономерности характера вовлечения в спаечный процесс органов при диффузном и местном распространении спаек нам отметить не удалось.

Зависимость основного этапа оперативного лечения и дополнитель­ных вмешательств от степени выраженности спаечного процесса пока­зана в табл. 19.

Согласно данным таблицы, наиболее часто адгезиолизис мы выпол­няли как при выраженном, так и при невыраженном спаечном процессе — у 79,6% больных. Лапароскопический адгезиолизис — у 27 больных с локальным невыраженным спаечным процессом. Предпочтение отдава­ли методу открытого вхождения первого троакара — у 23 больных. В от­дельную группу выделены вмешательства, включавшие в себя, помимо адгезиолизиса с резекцией сальника, операции на других органах. Та­ким образом, в группе с выраженным спаечным процессом в двух слу­чаях выполнена холецистэктомия, в двух — резекция рубцово-измененного участка тонкой кишки, в трех — аппендэктомия, в двух — резекция кист яичника, в одном случае — резекция маточной трубы с яичником, в одном — стволовая ваготомия при сочетании спаечной болезни с пептической яз­вой гастроэнтероанастомоза, в одном — резекция желудка по поводу яз­венной болезни и еще в одном — ликвидация межкишечных свищей. При невыраженном спаечном процессе также выполнялись дополни­тельные вмешательства на органах брюшной полости: у 4 больных — аппендэктомия, в одном случае — резекция тонкой кишки. В отдельной колонке таблицы показаны интраоперационные осложнения, наблю­давшиеся у 7% оперированных в различных группах. Основными интраоперационными осложнениями были вскрытие просвета кишки при разделении спаек и десерозация участка кишки; в одном случае — раз­рыв брыжейки тонкой кишки, потребовавший резекции.

Вскрытие просвета кишки во время операции — серьезное осложне­ние. Оно в значительной степени меняет дальнейший план операции в частности, ставит под сомнение вопрос о применении интраперитонеально противоспаечного препарата.

Процесс формирования спаек после их ликвидации хирургическим путем зависит от морфологических свойств спаечных сращений. Мор­фологические исследования спаек после их иссечения показали, что массивные спаечные сращения не подвергаются рассасыванию более того, в них происходят изменения, приводящие со временем к формиро­ванию рубцов. В таких случаях во время операции мы обнаруживали не только спайки, но и рубцовый перивисцерит. От степени его выражен­ности зависело течение операции, её исход и отдаленный результат ле­чения.

Нами выявлены три степени перивисцерита при различной степени выраженности спаечного процесса:

I   — ограниченный: рубцовые изменения на одном участке или сег­менте органа, обнаружен у 25 (23,2%) больных с местным спаечным процессом;

II   — распространенный: рубцовые изменения органа и прилежащих к нему органов. Выявлен у 87 (49,7%) больных: при диффузном спаеч­ном процессе — у 47, при местном — у 40;

III    — тотальный: рубцовые изменения во всех органах и отделах брюшной полости, выявлен у 11 (16,7%) больных с тотальным спаеч­ным процессом.

В задачу хирургического лечения спаечной болезни входит ликвидация спаечно- рубцового перивисцерита. Иногда при локальном вовлечении в этот процесс участков тонкой кишки мы выполняли резекцию этого сегмен­та кишки (в нашем материале — у 4 —1,7% больных). Однако при рас­пространенном и тотальном рубцовом процессе это не всегда возможно, и единственный способ последующего формирования рубцов — интраоперационная профилактика формирования спаек.

После адгезиолизиса брюшной полости, последнюю осушивали электроотсосом и проводили тщательную ревизию на предмет возмож­ного повреждения полого органа или кровотечения. Десерозированные участки тонкой и толстой кишки были перитонизированы. Помимо ос­новного этапа (адгезиолизиса), решался вопрос о выполнении рекон­структивных или симультанных операций — при обнаружении сочетанной патологии.