Плевральная пункция выполняется с диагностической и лечебной целью.
Методика плевральной пункции
Больной находится на операционном столе или на кровати, руки расположены на подставке на прикроватном столике. Рядом с больным должен находиться медицинский работник. Не допускается проведение процедуры на стуле, так как неожиданное ухудшение состояния может потребовать выполнения реанимационных мероприятий.
Премедикации перед плевральной пункцией, как правило, не требуется. В случае сильной боли и кашля целесообразно ввести внутримышечно обезболивающий препарат. Спокойное поведение и ровное дыхание больного во время пункции уменьшают риск осложнений. После обработки операционного поля раствором антисептика и отграничения стерильным бельем выполняют местную инфильтрационную анестезию тканей грудной стенки. Надежным ориентиром глубины нахождения иглы является ребро, которое ощущается в виде плотного непреодолимого препятствия. Отступив от него и наклонив иглу вниз, над верхним краем ребра ее проводят в межреберный промежуток, инфильтрируют ткани. Продвигать иглу глубже, чем на 1 см от верхнего края ребра не следует. Расстояние от края ребра до плевры в среднем не больше 8 мм. Напластования, соединительно-тканную шварту на реберной плевре, образовавшиеся вследствие хронического воспаления, инфильтрировать раствором анестетика нет необходимости. Шварта увеличивает расстояние от ребра до плевральной полости на 0,5—2,0 см и больше. Появление кашля или ощущение вкуса лекарства при местной анестезии свидетельствуют о проникновении иглы в легкого. В этом случае нужно выбрать другое место или отказаться от выполнения плевральной пункции в зависимости от конкретной клинической ситуации. После выполнения местной инфильтрационной анестезии целесообразна пауза в течение 2 — 4 минут. Больному нельзя менять положение тела. Игла, соединенная через переходную трубку или запорный кран с шприцем, вводится незначительным усилием в плевральную полость над верхним краем ребра. Введение иглы под нижним краем ребра повышает риск ранения межреберных сосудов и внутриплеврального кровотечения, так как сосудисто-нервный пучок может выступать из-под нижнего края ребра. В момент вхождения иглы в плевральную полость появляется ощущение провала, более выраженное при наличии шварты. Аспирируют воздух и жидкость. Полученную при плевральной пункции жидкость направляют на бактериологическое, цитологическое, биохимическое исследования. Допустимый объем аспирируемой жидкости определяется по ощущениям больного и объективным данным: характеристикам пульса, уровню артериального давления, частоте дыханий. Появление боли в груди, приступа кашля, тахикардии и снижение артериального давления являются сигналами к прекращению манипуляций. Следует стремиться к полному удалению гнойного экссудата. После аспирации гноя полость эмпиемы промывают раствором антисептика, вводят растворы антибиотика, диоксидина. О наличии свертков фибрина, сгустков крови и густого детрита свидетельствует закрытие просвета иглы и невозможность аспирации экссудата, крови. В этом случае пункцию целесообразно закончить введением протеолитического ферментного или фибринолитического препарата. Повторную плевральную пункцию выполняют через 12—24 часа.
Для предупреждения смещения пункционной иглы в глубину плевральной полости или в обратном направлении во время лечебных манипуляций необходимо на иглу, после проникновения ее в плевральную полость, на уровне кожи наложить стерильный кровоостанавливающий зажим.
Осложнения плевральной пункции
1. Обморок, коллапс. Они возникают в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления. Перепад давления приводит к несоответствию ОЦК и объема сосудистого русла. Нужно немедленно прекратить плевральную пункцию, уложить больного горизонтально. При брадикардии вводят атропин и кардиотонические препараты. При стойкой артериальной гипотонии внутривенно вводят препараты противошокового действия.
2. Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметичности пункционной системы и травмы иглой легкого. После плевральной пункции появляются боль, стеснение в груди и одышка. Дыхание над стороной поражения ослаблено или не проводится. Неотложная рентгенография груди вносит ясность. Тотальный ятрогенный пневмоторакс ликвидируется срочным закрытым дренированием. Ограниченный пневмоторакс, представленный узкой полоской газа, может исчезнуть самостоятельно; значительный газовый пузырь (особенно с жидкостью на дне) необходимо удалить плевральной пункцией.
3. Переход серозного плеврита в гнойный. Ухудшается состояние больного, появляются симптомы гнойной интоксикации. Экссудат становится мутным, при отстаивании образуется гнойный осадок. Показано срочное закрытое дренирование плевральной полости.
4. Внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов. В зависимости от величины гемоторакса прибегают к плевральной пункции или дренированию полости и даже перевязке артерии.
5. Ранение печени и селезенки возможно в результате неправильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положения купола диафрагмы. После пункции появляются симптомы кровотечения в брюшную полость. Осложнение диагностируют ультразвуковым исследованием и экстренной лапароскопией. В зависимости от особенностей травмы органа выполняют лапароскопический гемостаз или экстренную лапаротомию.
6. Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой кишок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, чаще травматической, не распознанной перед пункцией. Показана экстренная торакотомия, ликвидация дефекта стенок полого органа и диафрагмальной грыжи.