Вопрос причинах трофических язв до настоящего времени остается спорным.
В их возникновении принимает участие ряд неблагоприятно действующих факторов:
- очаг раздражения в месте повреждения нерва;
- нарушение кровообращения;
- расстройство чувствительности;
- порочное положение конечности;
- местная травма;
- присоединившаяся инфекция.
О значении раздражения центрального и периферического участка нерва как причины трофических язв конечностей писали многие. После поперечного иссечения части седалищного нерва получили у собак трофические язвы. Однако эти факторы не всегда вызывают образование язвенных поражений.
Вопрос о нарушении периферического кровообращения как причины трофических язв заслуживает особого внимания. Если нарушению артериального кровообращения при посвящено много работ, то вопросу патологии венозной системы уделено меньшее внимание. Сравнительно неблагоприятные условия венозного оттока на нижних конечностях, частое возникновение язвенных поражений после заболеваний вен и, наконец, тесная связь поверхностных вен с кожными нервами, — все это свидетельствует о большом значении патологии венозной системы в патогенезе трофических язв нижних конечностей.
Показано путем осциллографии, что при трофических язвах конечностей имеется повышение тонуса артерий и сужение просвета сосудов пораженной конечности. Это клинически подтверждалось иногда отсутствием периферического пульса. Он же наблюдал тахикардию у этих больных и нарушение функции всей сердечно-сосудистой системы. Характер изменения реактивности сосудов указывал на повышение симпатического тонуса. Капилляроскопия выявила истончение приводящего колена капиллярной дуги при одновременном расширении отводящего венозного. Другие врачи находили «обрывки», «клубочки», которые тоже свидетельствуют о нарушении кровообращения в пострадавшей конечности.
Исследование методом плетизмографии обнаруживает снижение пульсаторных колебаний на стороне ранения и значительное ослабление реакции на болевые и термические раздражения. Отмечали при трофических язвенных образованиях понижение кожной температуры в пределах пораженного участка по сравнению с кожей здоровой ноги. Температура менялась в зависимости от положения конечности.
В подкожной клетчатке может появиться деревянистой плотности болезненный отек, ограничивающийся территорией распространения поврежденного нерва, что, по-видимому, связано с вегетативной иннервацией.
До настоящего времени недооценивается роль такой причины трофических язв, как инфекции. Даже остеомиелиты при трофических язвенных поражениях нередко рассматривают как асептические (трофические) поражения костной ткани. Исследования показали, что цитологическая картина трофических поражений имеет свои характерные особенности и значительно отличается от таковой при обычных ранах. Ареактивность ткани проявляется пониженной фагоцитарной активностью и отсутствием местного лейкоцитоза. Морфологический состав отделяемого трофических язвенных поверхностей характеризует степень нарушения трофики ткани конечности и поэтому имеет прогностическое значение.
В трофической язве нижней конечности обычно встречаются ассоциации из четырех видов микробов: стрептококка, стафилококка, дифтероидов и протея. Первое место принадлежит стрептококку. Дистрофические и гнойные процессы, возникающие в результате нарушения нервной трофики и присоединения аутогенной инфекции, способствуют развитию дистрофических изменений во внутренних органах: помимо поражения регионарных лимфатических узлов, изменения обнаруживают в сердечной мышце, печени, почках и спинном мозгу.
Боли и особенно трофические нарушения развиваются в зонах пониженной и утраченной кожной чувствительности. Анализ материала Института нейрохирургии показал, что в территориях с сохранившейся чувствительностью язвы ни в одном случае не развивались.
Неблагоприятные условия, усугубляющие действие причины трофической язвы — длительное стояние на ногах, ходьба, тесная обувь, плохая фиксация пораженной конечности ортопедической обувью. Отягощается течение язвенного процесса за счет присоединения инфекции.
Трофические раны после повреждений нервных стволов конечностей так же, как и язвы другой этиологии, нельзя рассматривать как местный процесс. Участие центральной нервной системы в патогенезе язв показано в работах выдающихся неврологов.