В появлении и развитии трофических изменений кожи, основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к ее ишемии. В свою очередь, причиной микроциркуляторных сдвигов служит застой крови в венах вследствие встречи вертикального и горизонтального рефлюксов. Местом этой встречи чаще всего становится нижняя треть медиальной поверхности голени, на втором месте — позадилодыжечная область. Оптимальным способом борьбы с трофическими поражениями кожи является устранение обоих рефлюксов как стволового, так и перфорантного. Однако, как показал опыт последних лет, благоприятные условия для остановки кожной патологии и уменьшения ее можно создать ликвидацией даже одного из них.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
Наличие трофических расстройств кожи у больных варикозной болезнью само по себе уже является показанием к хирургическому вмешательству. При этом не имеет значения, проявляются ли они в виде пигментации кожи, что считают начальной формой кожной патологии, или в виде язвы (рубца после нее). По мнению большинства хирургов, только радикальное лечение варикозной болезни может остановить, а иногда и ликвидировать развившиеся трофические расстройства кожи. Если же этого не предпринять, то легкая форма последних перерастет в более тяжелую, а при трофической язве даже успешное консервативное лечение не исключает рецидив ее.
Различные точки зрения существуют в отношении времени проведения радикальной флебэктомии при «открытой» трофической язве. Одни хирурги назначают операцию после рубцевания язвы, другие оперируют больных, не дожидаясь эпителизации. Авторы книги, которую Вы читаете, поддерживают вторую точку зрения. Мы неоднократно убеждались в том, что одно устранение вертикального рефлюкса, ускоряет рубцевание язвы, которая закрывается через 1-2 недели после вмешательства, несмотря на свое многомесячное существование.
Кроме того, ультразвуковое обследование больных с трофической язвой показало, что самой редкой локализацией ответственного за ее возникновение перфорантного венозного сосуда является дно язвы или близко к нему расположенная зона. Чаще всего такая перфорантная вена находится на несколько сантиметров проксимальнее кожного дефекта, что позволяет перевязать ее даже при «открытой» язве. Когда горизонтальный рефлюкс локализуется под язвой, то можно, сделав первым этапом удаление ствола и притоков большой подкожной вены, перенести перевязку перфорантной вены на второй этап и выполнить ее после рубцевания язвенного дефекта. Однако оптимальным методом устранения горизонтального рефлюкса в этой ситуации является эндоскопическая операция — субфасциальная диссекция перфорантных вен. При этом доступ в субфасциальное пространство осуществляется вне зоны трофических нарушений кожи, а возможности метода позволяют обеспечить поэтапную ревизию субфасциального пространства и ликвидировать все несостоятельные перфорантные вены. Безусловно, немаловажную роль в выборе той или иной методики играет наличие специализированного оборудования и опыт хирурга в проведении подобных вмешательств. Отсутствие опыта подобных эндоскопических вмешательств и нарушение методических принципов ее проведения может полностью дискредитировать метод в руках начинающего специалиста.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Предоперационная подготовка больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств кожи отличается от таковой, когда кожной патологии нет. Для создания более благоприятных условий заживлению операционных ран целесообразно провести краткосрочный курс консервативной терапии.
Непосредственно перед операцией необходимо произвести маркировку подкожных и перфорантных вен, как это делается при неосложненной варикозной болезни.
Если планируется эндоскопическое вмешательство, важное значение имеет топирование всех горизонтальных рефлюксов, так как наличие воспалительных и рубцовых изменений в субфасциальном пространстве может существенно затруднять поиск перфорантных вен и выделение их из окружающих тканей в условиях рубцового процесса.
ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
Необходимость устранения всех, выявленных ультразвуковым дуплексным сканированием, патогенетических факторов во время операции по поводу варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами, диктуется патогенезом этой стадии заболевания и определяет объем вмешательства. Для ликвидации вертикального стволового рефлюкса предпочтительна интраоперационная склерооблитерация, как более щадящая и малотравматичная. Однако, когда диаметр сафены на бедре превышает 0,8 см или строение бедра не может обеспечить качественную и длительную компрессию эластичными бинтами, приходится отказаться от тотальной стволовой склерооблитерации, ограничив последнюю стволом на голени и применив стриппинг большой подкожной вены на бедре.
Важным и в то же время затрудненным является устранение горизонтального рефлюкса в зоне дерматосклероза. Методом выбора при этом может стать субфасциальная перевязка перфорантных вен из заднего доступа или эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Последняя является результатом многолетнего стремления хирургов реализовать возможность пересечения перфорантных вен из доступа, осуществляемого в пределах здоровых тканей. Этот метод отвечает всем современным принципам хирургического лечения варикозной болезни, будучи малоинвазивной, высоко эффективной операцией с прекрасным косметическим результатом. В последнее время эндоскопическая субфасциальная диссекция успешно применяется у больных с длительно существующими открытыми трофическими язвами, которые не имеют тенденции к рубцеванию при консервативной терапии.
При отсутствии эндоскопической аппаратуры у больных с открытой трофической язвой методом выбора может стать такая тактика, при которой перевязка перфорантных вен вблизи язвы откладывается на второй этап, назначаемый после рубцевания язвы.
Более щадящая тактика требуется и в отношении ликвидации варикозно расширенных притоков поверхностных вен. В зоне трофических расстройств кожи приоритет за послеоперационной склеротерапией, так как всякий разрез в этой зоне чреват местными осложнениями.
СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ПЕРЕВЯЗКА ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ
Что такое подфасциальная перевязка перфорантных вен и кому она показана?
Подфасциальная перевязка перфорантных вен — такое вмешательство, при котором и поиск, и лигирование сосуда производится в субфасциальном пространстве. Этот метод используется у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств, ибо позволяет ликвидировать перфорантные вены, подойдя к ним издалека, через здоровую кожу. В иной стадии заболевания он не гуманен и не эстетичен, так как для него требуется более длинный, глубокий, а следовательно, травматичный разрез.
Выше мы писали о результатах ультразвукового исследования у больных с трофическими нарушениями кожных покровов голени, показавших, что только 1/3 этой группы имела несостоятельные перфорантные вены непосредственно в зоне дермальной патологии. У этих больных субфасциальная перевязка перфорантных вен оправдана. Остальным пациентам в той же стадии заболевания можно выполнить надфасциальную перевязку перфорантных вен. Поэтому сегодня оптимальным может быть решение, основанное на данных ультразвукового ангиосканирования.
Как определить место и длину доступа для подфасциальной перевязки перфорантных вен?
Чтобы ответить на этот вопрос, надо использовать все клинические данные и, прежде всего, локализацию трофических расстройств кожи. Для варикозной болезни характерно расположение последних в нижней трети медиальной поверхности голени (в 97%, по нашим наблюдениям). Поэтому разрез нужно делать кзади от изменений кожи — по задне-медиальной поверхности голени. Если известна локализация несостоятельной перфорантной вены, то ее место должно определить центр разреза, который может не превышать 10 см. Когда точных данных о перфорантной вене нет, то приходится длину разреза лимитировать проксимальной и дистальной границами зоны трофических расстройств, а для большей надежности расширив ее на 3-5 см в обе стороны. Иначе говоря, оптимальным может стать разрез до 20 и более см длиной. Стоит ли, сравнив размеры этих разрезов, сомневаться в целесообразности и даже необходимости проведения ультразвукового сканирования у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств?
Как делать подфасциальную перевязку перфорантных вен голени?
Как бы мы ни отступали от зоны патологической кожи, все равно угроза послеоперационного нарушения питания краев раны очень велика. Для уменьшения ее необходимо провести полноценную дооперационную подготовку и следовать одному чрезвычайно ценному правилу: не производить никаких действий в подкожно-жировом слое (отказаться от выделения сосудов, перевязывать их вместе с близлежащими тканями, не коагулировать сосуды, не раздвигать рану крючками и т.п.). Поэтому делайте сразу глубокий (до фасции) разрез кожи вместе с подкожным слоем, раздвигайте края раны пальцами левой руки, вскрывайте небольшим разрезом фасцию, вводите под ее листок два пальца или распатор, рассекайте фасцию до необходимого размера и только после этого подводите под фасциальные листки крючки для дальнейшей ревизии подфасциального пространства.
Перфорантные вены находятся под медиальным листком фасции. Поднимите его и тупым способом отделяйте до появления стенки вены, идущей как бы поперек раны. С осторожностью обойдите вену по окружности (можно использовать кончик зажима или тупфер), наложите 2 зажима так, чтобы обе части сосуда были достаточно между зажимами и по очереди перевяжите оба конца. Проведите полную ревизию подфасциального медиального пространства до края большеберцовой кости, к которому фасция прикрепляется. Все обнаруженные перфорантные вены обработайте таким же способом, как и первую. Особенно необходима тщательная и расширенная ревизия, если нет точной дооперационной диагностики локализации перфорантных вен.
Крючки из раны удаляете и отдельные узловые швы на фасцию накладываете под пальцевым контролем. Если рана не более 10 см, то можно положить швы сразу через все слои, пройдя через кожу и завязав нить по Доннати. Если фасция зашита самостоятельно, то кожные края раны оптимально соединить внутрикожным непрерывным швом синтетической мононитью 3/0 или 4/0 на режущей атравматической игле или свести клеящимися полосками. В любом случае надо постараться зашить рану так, чтобы не нарушить питание кожи. Мы специально остановились на вопросе ушивания раны при подфасциальной перевязке перфорантных вен, так как речь идет о вмешательстве в зоне ишемии, которая развивается вследствие редукции капиллярного русла в ответ на венозный застой. Краевой некроз кожи вдоль разреза — самое частое осложнение после этого вмешательства, в профилактике которого не последнюю роль играют аккуратность и атравматичность ушивания раны.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
А как Вы относитесь к использованию локального отрицательного давления (NPWT) в комплексном лечении гнойно-некротических ран у пациентов, страдающих окклюзионными поражениями сосудов, после проведенной реваскуляризации? просто наткнулся на одном полезном ресурсе на интересную статью «Лечение обширной трофической язвы голени, осложненной целлулофасциитом, у пациентки с многоэтажным поражением артерий правой нижней конечности.» Мне кажется, что эта статья имеет довольно высокий уровень доказательности.