Операции при трофических изменениях кожи при варикозной болезни

В появлении и развитии трофических изменений ко­жи, основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к ее ишемии. В свою очередь, причиной микроциркуляторных сдвигов служит застой крови в венах вследствие встречи верти­кального и горизонтального рефлюксов. Местом этой встречи чаще всего становится нижняя треть медиальной поверхности голени, на втором месте — позадилодыжечная область. Оптимальным способом борьбы с трофичес­кими поражениями кожи является устранение обоих рефлюксов как стволового, так и перфорантного. Однако, как показал опыт последних лет, благоприятные условия для остановки кожной патологии и уменьшения ее можно со­здать ликвидацией даже одного из них.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ

Наличие трофических расстройств кожи у больных ва­рикозной болезнью само по себе уже является показанием к хирургическому вмешательству. При этом не имеет зна­чения, проявляются ли они в виде пигментации кожи, что считают начальной формой кожной патологии, или в ви­де язвы (рубца после нее). По мнению большинства хи­рургов, только радикальное лечение варикозной болезни может остановить, а иногда и ликвидировать развившиеся трофические расстройства кожи. Если же этого не пред­принять, то легкая форма последних перерастет в более тяжелую, а при трофической язве даже успешное консер­вативное лечение не исключает рецидив ее.

Различные точки зрения существуют в отношении времени проведения радикальной флебэктомии при «от­крытой» трофической язве. Одни хирурги назначают опе­рацию после рубцевания язвы, другие оперируют больных, не дожидаясь эпителизации. Авторы книги, которую Вы читаете, поддерживают вторую точку зрения. Мы неодно­кратно убеждались в том, что одно устранение вертикаль­ного рефлюкса, ускоряет рубцевание язвы, которая закры­вается через 1-2 недели после вмешательства, несмотря на свое многомесячное существование.

Кроме того, ультразвуковое обследование больных с трофической язвой показало, что самой редкой локализа­цией ответственного за ее возникновение перфорантного венозного сосуда является дно язвы или близко к нему рас­положенная зона. Чаще всего такая перфорантная вена находится на несколько сантиметров проксимальнее кож­ного дефекта, что позволяет перевязать ее даже при «откры­той» язве. Когда горизонтальный рефлюкс локализуется под язвой, то можно, сделав первым этапом удаление ствола и притоков большой подкожной вены, перенести перевязку перфорантной вены на второй этап и выполнить ее после рубцевания язвенного дефекта. Однако оптимальным мето­дом устранения горизонтального рефлюкса в этой ситуации является эндоскопическая операция — субфасциальная диссекция перфорантных вен. При этом доступ в субфасциальное пространство осуществляется вне зоны трофических нарушений кожи, а возможности метода позволяют обеспе­чить поэтапную ревизию субфасциального пространства и ликвидировать все несостоятельные перфорантные вены. Безусловно, немаловажную роль в выборе той или иной методики играет наличие специализированного оборудова­ния и опыт хирурга в проведении подобных вмешательств. Отсутствие опыта подобных эндоскопических вмешательств и нарушение методических принципов ее проведения мо­жет полностью дискредитировать метод в руках начинаю­щего специалиста.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ   ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств кожи отлича­ется от таковой, когда кожной патологии нет. Для созда­ния более благоприятных условий заживлению операци­онных ран целесообразно провести краткосрочный курс консервативной терапии.

Непосредственно перед операцией необходимо произ­вести маркировку подкожных и перфорантных вен, как это делается при неосложненной варикозной болезни.

Если планируется эндоскопическое вмешательство, важное значение имеет топирование всех горизонтальных рефлюксов, так как наличие воспалительных и рубцовых изменений в субфасциальном пространстве может сущест­венно затруднять поиск перфорантных вен и выделение их из окружающих тканей в условиях рубцового процесса.

ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ

Необходимость устранения всех, выявленных ультразву­ковым дуплексным сканированием, патогенетических фак­торов во время операции по поводу варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами, диктуется па­тогенезом этой стадии заболевания и определяет объем вмешательства. Для ликвидации вертикального стволового рефлюкса предпочтительна интраоперационная склерооблитерация, как более щадящая и малотравматичная. Однако, когда диаметр сафены на бедре превышает 0,8 см или строение бедра не может обеспечить качественную и длительную компрессию эластичными бинтами, приходит­ся отказаться от тотальной стволовой склерооблитерации, ограничив последнюю стволом на голени и применив стриппинг большой подкожной вены на бедре.

Важным и в то же время затрудненным является устра­нение горизонтального рефлюкса в зоне дерматосклероза. Методом выбора при этом может стать субфасциальная перевязка перфорантных вен из заднего доступа или эндоскопическая диссекция перфорантных вен. Последняя яв­ляется результатом многолетнего стремления хирургов ре­ализовать возможность пересечения перфорантных вен из доступа, осуществляемого в пределах здоровых тканей. Этот метод отвечает всем современным принципам хирур­гического лечения варикозной болезни, будучи малоинвазивной, высоко эффективной операцией с прекрасным косметическим результатом. В последнее время эндоско­пическая субфасциальная диссекция успешно применяет­ся у больных с длительно существующими открытыми трофическими язвами, которые не имеют тенденции к рубцеванию при консервативной терапии.

При отсутствии эндоскопической аппаратуры у боль­ных с открытой трофической язвой методом выбора мо­жет стать такая тактика, при которой перевязка перфорантных вен вблизи язвы откладывается на второй этап, назначаемый после рубцевания язвы.

Более щадящая тактика требуется и в отношении лик­видации варикозно расширенных притоков поверхност­ных вен. В зоне трофических расстройств кожи приоритет за послеоперационной склеротерапией, так как всякий разрез в этой зоне чреват местными осложнениями.

СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ПЕРЕВЯЗКА ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ

Что такое подфасциальная перевязка перфорант­ных вен и кому она показана?

Подфасциальная перевязка перфорантных вен — такое вмешательство, при котором и поиск, и лигирование сосу­да производится в субфасциальном пространстве. Этот ме­тод используется у больных варикозной болезнью в стадии трофических расстройств, ибо позволяет ликвидировать перфорантные вены, подойдя к ним издалека, через здо­ровую кожу. В иной стадии заболевания он не гуманен и не эстетичен, так как для него требуется более длинный, глубокий, а следовательно, травматичный разрез.

Выше мы писали о результатах ультразвукового иссле­дования у больных с трофическими нарушениями кожных покровов голени, показавших, что только 1/3 этой группы имела несостоятельные перфорантные вены непосредст­венно в зоне дермальной патологии. У этих больных субфасциальная перевязка перфорантных вен оправдана. Ос­тальным пациентам в той же стадии заболевания можно выполнить надфасциальную перевязку перфорантных вен. Поэтому сегодня оптимальным может быть решение, ос­нованное на данных ультразвукового ангиосканирования.

Как определить место и длину доступа для подфасциальной перевязки перфорантных вен?

Чтобы ответить на этот вопрос, надо использовать все клинические данные и, прежде всего, локализацию тро­фических расстройств кожи. Для варикозной болезни ха­рактерно расположение последних в нижней трети меди­альной поверхности голени (в 97%, по нашим наблюдени­ям). Поэтому разрез нужно делать кзади от изменений ко­жи — по задне-медиальной поверхности голени. Если из­вестна локализация несостоятельной перфорантной вены, то ее место должно определить центр разреза, который может не превышать 10 см. Когда точных данных о перфорантной вене нет, то приходится длину разреза лимитиро­вать проксимальной и дистальной границами зоны тро­фических расстройств, а для большей надежности расши­рив ее на 3-5 см в обе стороны. Иначе говоря, оптималь­ным может стать разрез до 20 и более см длиной. Стоит ли, сравнив размеры этих разрезов, сомневаться в целесообразности и даже необходимости проведения уль­тразвукового сканирования у больных варикозной болез­нью в стадии трофических расстройств?

Как делать подфасциальную перевязку перфорант­ных вен голени?

Как бы мы ни отступали от зоны патологической ко­жи, все равно угроза послеоперационного нарушения пи­тания краев раны очень велика. Для уменьшения ее необ­ходимо провести полноценную дооперационную подго­товку и следовать одному чрезвычайно ценному правилу: не производить никаких действий в подкожно-жировом слое (отказаться от выделения сосудов, перевязывать их вместе с близлежащими тканями, не коагулировать сосуды, не раздвигать рану крючками и т.п.). Поэтому делайте сразу глубокий (до фасции) разрез кожи вмес­те с подкожным слоем, раз­двигайте края раны пальца­ми левой руки, вскрывайте небольшим разрезом фас­цию, вводите под ее листок два пальца или распатор, рассекайте фасцию до не­обходимого размера и толь­ко после этого подводите под фасциальные листки крючки для дальнейшей ре­визии подфасциального пространства.

Перфорантные вены находятся под медиальным лист­ком фасции. Поднимите его и тупым способом отделяйте до появления стенки вены, идущей как бы поперек раны. С осторожностью обойдите вену по окружности (можно использовать кончик зажима или тупфер), нало­жите 2 зажима так, чтобы обе части сосуда были достаточно между зажимами и по очереди перевяжите оба конца. Про­ведите полную ревизию подфасциального медиального пространства до края большеберцовой кости, к которому фасция прикрепляется. Все обнаруженные перфорантные вены обработайте таким же способом, как и первую. Осо­бенно необходима тщательная и расширенная ревизия, ес­ли нет точной дооперационной диагностики локализации перфорантных вен.

Крючки из раны удаляете и отдельные узловые швы на фасцию накладываете под пальцевым контролем. Если ра­на не более 10 см, то можно положить швы сразу через все слои, пройдя через кожу и завязав нить по Доннати. Если фасция зашита самостоятельно, то кожные края раны оп­тимально соединить внутрикожным непрерывным швом синтетической мононитью  3/0 или 4/0 на режущей атравматической игле или свести клеящимися полосками. В любом случае на­до постараться зашить рану так, чтобы не нарушить пита­ние кожи. Мы специально остановились на вопросе уши­вания раны при подфасциальной перевязке перфорантных вен, так как речь идет о вмешательстве в зоне ишемии, которая развивается вследствие редукции капиллярного русла в ответ на венозный застой. Краевой некроз кожи вдоль разреза — самое частое осложнение после этого вме­шательства, в профилактике которого не последнюю роль играют аккуратность и атравматичность ушивания раны.