Повреждения двенадцатиперстной кишки составляют 6-12 % всех травм органов брюшной полости. Они классифицируются так же, как и травмы желудка. Вместе с тем ввиду особенностей расположения duodenum они дополнительно подразделяются на внутри- и забрюшинные повреждения. Наиболее распространены разрывы забрюшинного отдела кишки, лишенного такого прочного эластического покрова, как брюшина. В 30-40 % наблюдений травмируется нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, в 20-30 % — нисходящая, в 10-15 % — верхняя горизонтальная, в 5-7 % — верхний изгиб.
Симптомы повреждений двенадцатиперстной кишки. У больных с полным разрывом стенки внутрибрюшинного отдела ДПК быстро развивается перитонит, исчезает печеночная тупость, в отлогих местах брюшной полости из-за скопления кишечного содержимого и крови отмечается притупление. При полном разрыве стенки ретроперитонеального участка кишки без нарушения целостности париетальной брюшины дуоденальное содержимое скапливается в забрюшинном пространстве. Отсутствуютпризнаки перитонита. Пострадавшие жалуются на ноющую неинтенсивную боль в правом верхнем квадранте живота, в правой поясничной области, в правом подреберье. Одновременно отмечаются и другие симптомы, свойственные любой травме: общая слабость, тахикардия, гипотония, лейкоцитоз. Постепенно боль усиливается. Через 4-12 ч могут появляться признаки перитонита, что связано с пропотеванием кишечного содержимого в свободную брюшную полость.
Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки. При внутрибрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки с полным разрывом ее стенки она трудностей не представляет и осуществляется так же, как и диагностика травмы желудка. О возможном ранении ретроперитонеального участка ДПК свидетельствуют наличие на обзорной рентгенограмме брюшной полости эмфиземы забрюшинного пространства; гематомы в подслизистом слое ДПК, дефект ее стенки при фиброгастроскопии; изменение эхотени забрюшинного пространства во время ультразвукового исследования; поступление бария за пределы контура двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии желудка. При лапаротомии у больных с забрюшинным разрывом двенадцатиперстной кишки наблюдается триада Лаффитэ: желто- зеленая окраска брюшины, эмфизема и имбибиция крови забрюшинной клетчатки.
Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки. Больные с повреждением двенадцатиперстной кишки подлежат хирургическому лечению. Во время операции для обнаружения травмированной ретроперитонеальной части кишки она мобилизуется.по Кохеру (рассечение париетальной брюшины вдоль латерального края нисходящего отдела ДПК). Размозженные края кишечной стенки экономно иссекаются. Закрытие образовавшегося дефекта при необходимости и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляются по одному из известных методов.
Ушивание разрыва стенки двухрядными швами: первый ряд — сквозные узловые швы, второй ряд-узловые серозно-мышечные швы. Ввиду высокой частоты несостоятельности накладываемых швов у больных с разрывом ДПК на 1/2 или 2/3 диаметра и более ушивание разрыва дополняется ее декомпрессией или выключением из пищеварения. Для декомпрессии применяются назогастродуоденальная интубация, гастростомия и микродуоденостомия. Выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи достигается прошиванием выходного отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Наиболее полная декомпрессия двенадцатиперстной кишки достигается наружным отведением желчи через холецистостому. После завершения вмешательства линия шва ДПК может быть укрыта петлей тонкой кишки, фиксированной к дуоденальной стенке несколькими рядами серозно-мышечных швов, наложенных по окружности.
Циркулярная резекция поврежденного участка кишки. Этот вид операции показан при размозжении двенадцатиперстной кишки, но вне зоны большого дуоденального сосочка. У таких больных непрерывность ЖКТ восстанавливается анастомозированием ДПК по типу «конец в конец”. Реже у пострадавших с этой формой повреждения используется тонкокишечная вставка на сосудистой ножке. В случае сочетанного повреждения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы на большом протяжении, особенно в области расположения фатерова сосочка, производится панкреатодуоденальная резекция в пределах здоровых тканей.
Укрытие дефекта стенки ДПК петлей тонкой кишки без его ушивания. Сущность способа состоит в подведении петли тонкой кишки через окно в брыжейке ободочной кишки к месту разрыва с фиксацией тонкой кишки к двенадцатиперстной кишке несколькими рядами серозно-мышечных швов, накладываемых циркулярно. Затем петля тонкой кишки отключается по Брауну.
Анастомоз двенадцатиперстной кишки в месте разрыва с петлей тощей кишки, отключенной по Брауну; — один из самых надежных вариантов укрытия дефектов стенки ДПК.
На заключительном этапе операции производятся тщательная санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Забрюшинное пространство дренируется через контрапертуру в правой поясничной области.
В послеоперационном периоде проводится комплексная терапия, одним из моментов которой служит профилактика развития послеоперационного панкреатита, являющегося одной из основных причин несостоятельности наложенных кишечных швов.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.