Для достижения хороших результатов при наложении анастомозов на пищеводе необходимо педантичное соблюдение методики шва. За многие годы шовная техника, применяемая на пищеварительном тракте, значительно не изменилась.
Многие годы осложнения и летальность бывают вызваны негерметичностью соустий. Хирургические принципы, касающиеся анастомозов пищевода, — те же самые, что и при наложении соустий в других участках пищеварительного тракта. Особое внимание уделяют следующим моментам:
- • адекватному кровоснабжению;
- • наложению соустий без натяжения;
- • аккуратному сопоставлению краев эпителия;
- • тщательному сшиванию «слой-в-слой» с первичным заживлением.
Описаны одно-, дву- и трехрядные анастомозы на пищеводе, однако никаких внятных рандомизированных контролиремых исследований, сравнивающих результаты их применения, не проведено. Двурядный желудочно-пищеводный анастомоз рекомендует использовать Акияма, подчеркивающий важность отсутствия серозной оболочки у пищевода, которая, по его мнению, должна укреплять линию анастомоза. Поэтому он рекомендует тщательно сохранять адвентициальный слой, обеспечивающий поддерживаемым структурам достаточную прочность.
Разработаны сшивающие аппараты (степлеры) для наложения анастомозов на пищеводе, которые, в отличие от прежних моделей, гораздо проще устанавливать и применять. Они имеют выдвигающуюся головку низкого профиля, позволяющую вводить в культю пищевода упорную пяту большего диаметра. Таким способом удается создать анастомоз большего диаметра и избежать его доброкачественной стриктуры — основного недостатка пищеводных соустий, наложенных степлером. Стриктуры — фиброзированные участки, часто возникающие в анастомозах, причем как при ручном, так и при механическом сшивании (хотя после применения степлера они возникают чаще). Стриктуры особенно часто возникают в анастомозах на пищеводе, наложенных степлером с диаметром кольца менее 25 мм . Автор обычно применяет сшивающие аппараты для наложения интраторакальных пищеводных анастомозов, однако продолжает использовать ручной шов при создании соустий в шейном отделе пищевода, где механические инструменты неудобны.
Несостоятельность анастомозов на пищеводе чаще возникает на шее, чем в груди, хотя связанная с этим осложнением летальность не отличается в обоих случаях. Частота несостоятельности не зависит от использованного шовного материала и метода выполнения анастомоза. В самом деле, нет свидетельств того, что снижение частоты осложнений, связанных с анастомозами, соотносится с применением какого-либо особого способа замещения пищевода или способа реконструкции. Более вероятно, что лучшие результаты обусловлены улучшением периоперационного ведения больных.
Не найдено сколько-нибудь значимых различий частоты несостоятельности анастомозов на пищеводе, сшитых вручную и выполненных с применением сшивающих аппаратов. В целом более высокая частота несостоятельности анастомозов описана в сборных исследованиях, а не в сообщениях из специализированных центров.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.