Хирургические операции на пищеводе разнообразны, зависят от заболевания, это и ушивание пищевода, и эзофаготомия, и резекция пищевода, и эзофагопластика, операции при ахалазии, раке, дивертикулах, создание исскуственного пищевода.
Ушивание пищевода
Шов пищевода акладывается при ранениях, перфорациях пищевода. Обработка раны пищевода требует широкого разреза (12-15 см) кпереди от кивательной мышцы от края щитовидного хряща до яремной вырезки. Края резаной раны можно сшить. Ушивается пищевод двухрядным швом — кетгут на слизистую и шелк на мышечную оболочку (одиночный узловой шов). Огнестрельное же ранение требует обязательного иссечения краев раневого канала. Если шов на рану пищевода наложить не представляется возможным из-за размеров раны или выраженности воспалительных изменений, следует проводить лечение путем широкой тампонады. Рану зашивать недопустимо из-за опасности развития медиастинита. Кормление больного следует осуществлять через желудочный зонд, проведенный через нос, или гастростому.
Эзофаготомия
Нередко производится при инородных телах пищевода. Чаще всего инородные тела попадают в пищевод с пищей, реже проглатывают предметы, которые держат в зубах или во рту по роду службы или во время игры. Инородные тела следует разделить на округлые гладкие и тела острые неправильной формы. Первые при долгом нахождении в пищеводе могут вызвать пролежни, вторые — перфорацию стенки. Местом задержки инородных тел служат обычно естественные сужения пищевода — чаще всего верхнее, реже всего — нижнее. Инородные тела глотки и входа в пищевод извлекают изогнутыми глоточными щипцами. Из других отделов пищевода инородные тела извлекают при помощи эзофагоскопа. Показанием к операции являются плотно фиксированные (вклинившиеся) инородные тела, извлечь которые операционным эзофагоскопом невозможно. Вопрос, в каком — продольном или поперечном направлении рассекать пищевод, подвергается обсуждению и спорам. Литтман предлагал рассекать пищевод поперечно. Инородные тела нижних отделов пищевода извлекают со стороны желудка. Для этого производят широкую гастротомию. Инструментом можно пройти через желудочно-пищеводное соустье на 7-8 см выше кардии.
Эзофагостомия
Наложение пищеводного свища как этап пластики пищевода.
Резекция пищевода
Необходимость в этой операции возникает при злокачественных новообразованиях пищевода. При опухоли в средней трети его пользуются чресплевральпым доступом и выполняют операцию Добромыслова-Торека. Она осуществляется в два этапа.
Плевральную полость вскрывают по ложу VII ребра на протяжении от реберной душ до паравертебральной линии. Решают вопрос об операбельности. Ассистент отводит рукой легкое вправо. Задний листок медиастиналыюй плевры надсекают скальпелем и отслаивают марлевыми тупферами. Тупо выделяют пищевод от диафрагмы до дуги аорты, постепенно отделяя от вагусов, лимфатического протока. Пищевод отводят вверх кнаружи, пересекают между двумя зажимами непосредственно над кардией. Оставшуюся часть пищевода погружают в желудок. Проксимальный (верхний) отдел пищевода перевязывают и закрывают резиновым колпачком во избежание инфицирования операционного поля, после чего выводят вместе с опухолью выше дуги аорты. Если пространство за дугой аорты узкое, приходится пересекать между лигатурами 2-3 межреберные артерии. Выведенный участок резецируют, формируют культю пищевода серозо-мышечным кетгутовым швом. Грудная клетка ушивается глухо послойно с оставлением дренажей в заднем средостении, плевральной полости. Кормление через гастростому.
Через 5-6 месяцев при отсутствии отдаленных метастазов и рецидивов опухоли выполняется операция по созданию искусственного пищевода.
Эзофагопластика
Показанием к созданию искусственного пищевода являются выраженные ограниченные или протяженные сужения этого органа. Стриктуры пищевода развиваются после ножевых или огнестрельных его ранений или в результате специфического воспаления. Необходимость в этой операции возникает и после хирургии рака пищевода, когда орган резецируется на протяжении и концы свести для наложения анастомоза не удается. Перед созданием искусственного пищевода на 1 месяц накладывают гастростому. Эзофагопластику не следует производить ранее 6 месяцев после ожогов пищевода. Следует помнить, что проще предупредить развитие рубцового сужения, чем лечить его. Для консервативного лечения и профилактики стриктур пищевода применяют разнообразные способы бужирования.
Искусственный пищевод можно сформировать из желудка, толстой кишки, тонкой кишки, кожной трубки. В различных модификациях применяют разные варианты наложения соустья пищевода с искусственным пищеводом.
По расположению трансплантата различают 4 вида эзофагопластики:
- подкожную (антеторакальную);
- за грудинную (искусственный пищевод укладывается между грудиной и листком фасции Руднева);
- внутриплевральную;
- заднемедиастинальную.
Чаще всего для эзофагопластики используют тонкую кишку — операция Ру-Герцена-Юдина. Она выполняется после наложения гастростомы, в два этапа.
Верхняя срединная лапаротомия. Рассечение брыжейки тонкой кишки на расстоянии 10-15 сантиметров от связки Трейтца. Поэтапная перевязка сосудов у корня брыжейки с сохранением аркад 1 и 2 порядка. Перевязка 3 — 4 ветвей верхней брыжеечной артерии, из которых образуются аркады. Вену и артерию стараются перевязывать раздельно, поближе к корню брыжейки. Рассечение выделенной кишки около связки Трейтца. Приводящую часть мобилизованной кишки раскладывают на поверхности тела до щитовидного хряща, обложив стерильными салфетками, смоченными в физиологическом растворе. Важно оценить, является ли достаточным кровоснабжение мобилизованной кишки. При нарушении кровоснабжения кишка принимает синюшный цвет. Анастомоз «конец в бок» приводящего конца кишки с отводящим. Проведение отводящей части мобилизованной кишки через отверстия в большом сальнике. При этом кишка проходит позади поперечно-ободочной кишки, впереди желудка. Обычно накладывают анастомоз с желудком «бок в бок». Меняют перчатки, приступают к формированию подкожного туннеля от мечевидного отростка до щитовидного хряща. У детей для этой цели применяют обычный корнцанг, у взрослых — туннелизатор С. С. Юдина (копье-стилет). Проводят мобилизированную кишку на шею и фиксируют ее там. Ушивают рану брюшной стенки.
Второй этап производят через 15-20 дней. Разрезом впереди кивательной мышцы обнажают левый край пищевода и накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом. В первое время кормление идет через зонд, введенный через нос и все анастомозы в отводящим отдел тонкой кишки ниже анастомоза с приводящим.
Трансплантат следует выделять из того отдела кишки, кровоснабжение которого наиболее полно будет отвечать задачам операции. Следует стремиться вшивать кишку изоперистальтически.
Оперативное лечение кардиоспазма
Кардиоспазм (ахалазия кардии, идиопатическое расширение пищевода, кардиостеноз) представляет собой нервно-мышечное заболевание, нарушение парасимпатической иннервации. Основным симптомом этого страдания является нарушение проходимости нижнего отдела пищевода. Эти отделы пищеварительного тракта подвергаются значительным склеротическим изменениям. Тактика в лечении этого заболевания определяется стадией процесса по классификации Петровского. Выделяются 4 стадии. Хирургическое лечение показано при 3-4 стадиях и во вторую при безуспешности консервативного лечения (кардиодилятации). Большинство авторов отмечают лишь кратковременный успех при консервативном лечении. Способами консервативного лечения являются кардиодилятация по Расселу (зонд с водой) или по Штарку (металлический кардиодилятатор Штарка).
Для лечения ахалазии кардии применяются следующие оперативные вмешательства.
Ваготомия, ваголизис, симпатэктомия, операция Микулича (чрезжелудочное ретроградное расширение кардии), операция Гейровского (анастомоз пищевода с дном желудка) в настоящее время оставлены и имеют лишь исторический интерес.
Экстрамукозная кардиомиотомия (операция Геллера) предложена в 1913 г. Рассечение мышечной оболочки стенок пищевода и дна желудка на протяжении 10 см. Обнажающуюся при этом слизистую прикрывают полоской сальника. Хороший эффект достигается в 70%, операция технически проста. Недостатки — часты осложнения в виде перитонита, медиастинита, эмпиемы. В отдаленном периоде возможен рецидив вследствие рубцевания.
Кардиопластика диафрагмальным лоскутом (операция Петровского) является операцией выбора. После торакотомии в 8 межреберье слева и выделения пищевода в нижней трети кардии иссекают мышечную оболочку. Образующийся при этом дефект стенки закрывают мышечным лоскутом, выкроенным из левого купола диафрагмы (10×3,5 см). Операция физиологична, при ней полностью сохраняется функция кардии. Хорошие результаты достигаются в 97% случаев.
Оперативное лечение дивертикулов
Дивертикул это мешковидное выпячивание стенки пищевода. В образовании дивертикула принимают все слои пищевода. По механизму возникновения и отчасти по местоположению разделяют пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы возникают в месте слабого развития мускулатуры, где стенки пищевода выпячиваются под давлением изнутри (при прохождении пищи). Такие дивертикулы возникают чаще всего на месте перехода глотки в пищевод и над кардией. Тракционные (Ценкеровские) дивертикулы развиваются спереди пищевода у бифуркации трахеи. Механизм их возникновения — тяга со стороны близлежащих рубцовых или воспалительных процессов. Нередко причиной тракционных дивертикулов является туберкулезный лимфаденит бронхиальных узлов. Длительная задержка еды в дивертикуле вызывает воспаление его стенки, могущее распространиться на окружающие ткани. Истонченная стенка дивертикула может прорваться в ближайшие органы — средостение, плевральную полость. Крупные дивертикулы, переполненные пищеи, могут сдавливать просвет пищевода, приводя к дисфагии. Дивертикулы значительных размеров и осложненные дивертикулитом подлежат оперативному лечению. Гам, где это возможно, выполняется операция дивертикулэктомии. В случаях, когда дивертикул спаян с тканями грубыми рубцами, прибегают к паллиативной операции — накладывают анастомоз дивертикула с пищеводом. Удается разгрузить дивертикул, избежать застоя в нем, устранить компрессию пищевода. При наддиафрагмальных дивертикулах прибегают к эзофагофундостомии по Гейровскому — линейному рассечению кардии и стенки дивертикула и наложению широкого соустья.