Мезентериальный тромбоз – прекращения кровотока в сосудах брыжейки кишечника. Синонимы: тромбоз висцеральных сосудов, мезентеральный инфаркт, интестинальная ишемия, синдром Ortnet II.
Причины
Артериальная эмболия: мерцание предсердий, пороки митрального клапана или состояние после перенесенного инфаркта миокарда с аневризмой — острый мезентеральный тромбоз.
Артериосклероз, артериальные тромбозы, артериит, диссециирующая аневризма брюшной аорты, аневризмы висцеральных артерий, компрессия снаружи: опухоли, Morbus Ormund (- ретроперитонеальный фиброз) — хроническое интестинальное нарушение кровообращения.
Функционально: нейро-васкулярный компрессионный синдром Truncus coeliacus — сдавление сосуда диафрагмой в области Hiatus aorricus.
Ятрогенно: при операции на брюшной артерии.
Неокклюзивная мезентериальная ишемия (NОMI): вазоконстрикция при гиповолемии, гипотонии, сердечной недостаточности, стенозе перешейка аорты, Steal-синдром; локализация: прежде всего в бассейне A. mesenterica superior
Венозные мезентериальные тромбозы: первичные (идиопатический, многофакторный) вторичные при тромбозе воротной вены, портальной гипертонии, полицитемии, лейкемии, после спленэктомии, приеме гормональных противозачаточных средств и как осложнение артериального мезентериального тромбоза.
Патогенез
Анатомия
Три висцеральные артерии (Truncus coeliacus, A. mesenterica sup., A. mesenterica inf.) связаны между многочисленными коллатералями/анастомозами, поэтому стенозы или закупорки часто являются случайной находкой при ангиографии.
Анастомозы: к Rr. Oesophagei, анастомозы Buhler (панкреатикодуоденальные аркады), анастомозы Riolan (A. mesenterica sup.inf. — аркады на Colon transversum), а также к Plexus rectalis superior.
Хроническая закупорка висцеральных сосудов протекает, как правило, бессимптомно вследствие хорошей коллатерализации и анастомозов (например, аркады Риолана).
При острой окклюзии вследствие коллатерализации развивается геморрагическая инфарцирация (кровь проникает в капилляры, но ее количество недостаточно для перфузии, кровь остается в капиллярах).
Классификация
- Острый мезентеральный инфаркт: в 90% случаев поражается A. mesenterica sup., в 2 раза чаще причиной инфаркта является эмболия, чем тромбоз — манифестирует под клиникой «острого живота»
- Хроническая облитерация: чаще проксимальная окклюзия или альтерация A. mesenterica sup., Truncus coeliacus или стенозы или окклюзия основного ствола A. mesenterica inf.
- NOMI (неокклюзивная мезентеральная ишемия) до 50% случаев
- тромбоз мезентеральных вен (относительно редко)
Клиника мезентериального тромбоза
острая окклюзия: острые боли в животе, диарея вплоть до шока (около 6 часов), затем спокойный интервал в течение 6-12 часов с относительно слабо выраженной локальной симптоматикой, незначительные боли при значительном ухудшении общего состояния (стадия некроза стенки кишки, «обманчивый покой»);
поздняя фаза (> 12 часов, лимфогенный перитонит): метеоризм, паралитическая непроходимость тон кой кишки, острый живот (некроз), доскообразная напряженная передняя брюшная стенка, рвота, кровяной понос, вследствие кровотечения в некротизированную брюшную стенку.
хроническая окклюзия:
1 стадия: жалоб нет (случайная находка при ангиографии)
2 стадия: постпрандиальная Angina abdominalis с small meal syndrom (отказ от приема пищи вследствие страха перед болями)
3 стадия: постоянная абдоминальная боль, метеоризм, хроническая мальассимиляция (нарушение пищеварения и всасывания)
4 стадия: кишечная непроходимость, лимфогенный перитонит, гангрена кишечника, острый живот
У пациентов с сердечными заболеваниями и болями в животе никогда нельзя забывать о возможности мезентериального тромбоза.
Осложнения: присоединение венозного тромбоза мезентеральных вен к артериальной окклюзии, лимфогенный перитонит.
Диагностика
Анамнез и клиническое обследование: подозрение на основании клинической картины, возможны стенотические шумы над брюшной стенкой.
Рентген: обзорный снимок брюшной полости: вздутые петли тонкой кишки, возможно наличие уровней жидкости при кишечной непроходимости. Доказательным методом является ангиография, вследствие недостатка времени не рекомендуется.
УЗИ: возможно нахождение эмбола в сосуде, утолщение кишечной стенки (постишемический отек) — поздний признак.
Лабораторное обследование: лейкоцитоз (15-20.000 или лейкопения при сепсисе), ацидоз (повышение лактата вследствие некроза).
Диагностическая лапароскопия и пробная лапаротомия при подозрении на острый мезентериальный инфаркт вполне оправданы. Своевременная диагностика и вмешательство для того, чтобы не потерять возможность реваскуляризации.
Дифдиагностика: острый живот, например, перфорации язв, панкреатит, кишечная непроходимость, аневризма брюшной аорты.
Лечение мезентериального тромбоза
Консервативное:
В 1-й стадии при хронической окклюзии терапия не проводится.
При тромбозе мезентериальных вен: фибринолиз.
Неокклюзивная ишемия: папаверин системно или через ангиографический катетер.
Оперативное:
Показания: при остром всегда показано, при хроническом — при наличии симптомов мезентериального тромбоза.
При остром мезентериальном инфаркте показана своевременная (< 6 часов) попытка реваскуляризации с помощью тромбэндартериэктомии и Patch-пластики, при необходимости анастомоз с дистально отсеченной селезеночной артерией после спленэктомии или аорто-мезентериальный Bypass аутологичной V. Saphena.
При инфаркте кишечника: резекция некротизированной части кишечника как Ultima ratio. Плохой прогноз, парентеральное питание после тотальной резекции, возможна second lооk-операция после 24 часов.
Нейро-васкулярный компрессионный синдром: терапевтическое расщепление диафрагмального кольца.
Лечение в послеоперационном периоде: препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов, при необходимости антикоагулянтная терапия производными кумарина при кардиальном нарушении ритма.
Реваскуляризация A. mesenterica inf. в рамках оперативного лечения аневризмы аорты показана, если отсутствуют анастомозы Риолана.
Прогноз при мезентериальном тромбозе
Если есть острый мезентериальный инфаркт: при длительности заболевания больше 12 часов летальность 50-90%. Диагноз ставится как правило поздно. Хроническая окклюзия: в 1 и 2 стадиях относительно хороший прогноз, незначительная операционная летальность.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.