Эхинококк печени остается распространенным паразитарным заболеванием. Всемирная организация здравоохранения и Международное эпизодическое бюро включили эхинококкоз в список болезней, требующих радикального искоренения. На II Всемирном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, состоявшемся в 1996 году в Италии отмечено, что в Исландии, Англии, Голландии, Норвегии и странах Северной Америки эхинококкоз побежден. Однако во многих странах (Южная Америка, Испания, Италия, Болгария, Хорватия, Казахстан) в том числе и Россия, эхинококк печени не имеет тенденции к уменьшению.
Возбудитель
Гидатидный (однокамерный) эхинококкоз, или просто «эхинококкоз» вызывается гельминтом Echinococcus granulosus (класс ленточных червей), окончательным хозяином которого являются лисицы и песцы. Впервые термин «эхинококк» введен в медицинскую практику в 1801 году Rudolphi. В переводе с греческого эхинококкоз означает ежовый или щетинистый червь. Данная патология известна с древности. Гиппократ сообщал о водяных пузырях, которые встречались во внутренних органах домашних животных. Гален писал, что водяные пузыри чаще локализовались в печени. Однако лишь в середине 19-го века стал известен цикл развития паразита, вызывающего это заболевание. Ленточный червь в половозрелой стадии живет в тонкой кишке волка, шакала, лисицы, песца или собаки. Яйца паразита попадают в организм через пищеварительный тракт. Затем они всасываются и током крови, а также лимфы разносятся в один или несколько органов, и вокруг онкосферы развивается эхинококковая киста, покрытая хитиновой или кутикулярной оболочкой. Вокруг развивающейся кисты формируется фиброзная капсула. Между фиброзной капсулой и хитиновой оболочной имеется пространство, наполнено лимфой, из которой паразит получает питательные вещества. Сращение фиброзной и хитиновой оболочек может произойти в результате воспаления, петрификации (отложение солей кальция). Чаще всего паразит развивается в печени. Под давлением растущего паразита в окружающей ее печеночной ткани возникает атрофия. В отдельных непораженных участках печени развивается гипертрофия, компенсаторного характера, поддерживающая функцию печени на нормальном уровне. Средняя жизнь кисты колеблется от 10 до 20 лет. Гибель эхинококка наступает также при нагноении или кровоизлиянии в кисту.
Внутренний слой хитиновой оболочки называется герминативным, так как способен образовывать зародышевые сколексы. Из сколексов развиваются дочерние пузыри, которые растут кнаружи (экзофитно) или внутрь (эндофитно) материнского пузыря. Эндофитные дочерние пузыри отрываются от стенки и свободно плавают. Аналогично могут образовываться внучатые пузыри. При длительном существовании кисты в ее стенке может возникать обызвествление. Под воздействием травмы или при истончении стенки кисты, особенно при поверхностном ее расположении, она может разрываться. В этих ситуациях содержимое кисты опорожняется в брюшную полость. При эхинококковой кисте, прорастающей диафрагму, возможен прорыв ее содержимого в плевральную полость. Случаи внезапного и быстрого поступления содержимого кисты в брюшную или грудную полость сопровождаются сильной болью и анафилактическим шоком. Таким путем происходит массивное обсеменение брюшной полости или плевральной полости дочерними и внучатыми пузырями, а также свободными сколексами паразита. Следует помнить, что существует также аэрогенный путь заражения, а также через рану при укусе человека животным, страдающим эхинококкозом.
Симптомы эхинококка печени
Начальные стадии эхинококкоза, как правило, протекают латентно. Иногда отмечается длительное бессимптомное течение. В других ситуациях быстро наступает ухудшение общего состояния и клиника разделяется на три стадии (периода). Первая стадия продолжается от инвазии паразита до появления симптомов.
Вторая стадия занимает период от появления первых жалоб до наступления осложнений эхинококкоза. К третьей стадии относятся проявления осложнений эхинококковой кисты (нагноение, обызвествление, прорыв в полость или орган). При развитии кисты в первую очередь страдает иммунная система больного. Пациентов начинает беспокоить, казалось бы, беспричинная слабость и снижение работоспособности. Они часто подвержены простудным заболеваниям. Затем появляются тупые боли, а также чувство тяжести в правом подреберье. Постепенно слабость нарастает, ухудшается аппетит и начинается потеря массы тела. Самыми ранними признаками могут быть аллергические реакции (крапивница) понос, рвота. В местностях эндемичных по эхинококкозу периодические приступы крапивницы должны вызвать подозрение прежде всего на это заболевание.
Диагностика эхинококка печени
Диагноз в ранних стадиях возможен на основании эозинофилии в анализе крови, положительной аллергической внутрикожной пробы Касони, реакции латекс-агглюгинации и других иммуносерологических проб. По мере роста кисты (или кист) происходит сдавление и смещение соседних органов, что вызовет расстройства их функции и проявляется соответствующей клиникой. Особенно характерны ощущения дискомфорта после приема пищи. Увеличивается печень и выступает из-под реберной дуги. В случае гибели паразита, обычно вследствие сдавления питающих эхинококковую кисту кровеносных сосудов, часто в ее полости развивается гнойный процесс. Клиническая картина при этом приобретает черты абсцесса печени. Появляются или резко усиливаются боли под правым ребром. Температура тела повышается и принимает интермиттирующий характер. Подъем температуры сопровождается потрясающим ознобом, а ее снижение — проливным потом. Иногда при гибели паразита и некрозе отдельных участков стенки эхинококковой кисты происходит отложение извести в хитиновой оболочке. Петрификация фиброзной и хитиновой оболочек вызывает срастание их между собой. Тем не менее, петрификация кисты не всегда свидетельствует о полной нежизнеспособности паразита.
Эхинококк печени, расположенный в воротах, увеличиваясь, может сдавить долевые желчные протоки и вызвать механическую желтуху. В других ситуациях механическая желтуха может возникнуть вследствие разрыва содержимого кисты в магистральные желчные протоки с закупоркой их мелкими дочерними эхинококковыми пузырями или обрывками оболочек. Механическая желтуха, возникающая при эхинококкозе печени, резко ухудшает общее состояние больного. Прежде всего инфицируются желчные пути с развитием холангита и гепатита. В дальнейшем развивается билиарный цирроз печени. Возникает тяжелая печеночная недостаточность. Гнойный холангит нередко приводит к развитию сепсиса. При расположении эхинококка печени в воротах кроме обтурации желчных путей происходит сдавление воротной вены, ведущее к портальной гипертензии.
Лечение
Консервативное лечение эхинококка печени
Для консервативного лечения эхинококкоза используются два основных препарата, рекомендованные ВОЗ: Мебендазол (Vermox) и Альбендазол (Valbazan, Zentel, Bilutac, Eskazole, Proftril, Albenzan) (Jeffry P.,1996). Форма выпуска мебендазола — таблетки по 100 мг, форма выпуска альбендазола — таблетки по 200 мг. Медикаментозное лечение может использоваться:
Как лечебная альтернатива хирургическому при множественный эхинококкозе с локализацией в различных органах, при высоком анестезиологическом и операционном риске и наличии противопоказаний к операции. Для этого чаще используется мебендазол (Vermox) по 100—200 мг/кг/сутки 3 месяца.
Как дополнение к хирургическому в предоперационном периоде и сразу после хирургического лечения. Применяется альбендазол (Zentel) по 10 мг/кг/сутки 2-4 недели до операции и 3 месяца после операции (три 28-дневных цикла с интервалами между циклами 14 дней).
Показаниями к применению альбендазола при эхинококке печени являются:
- Небольшие (до 5 см) кисты.
- Кисты до 10 см при технической сложности оперативного вмешательства.
- Высокий анестезиологический и операционный риск, либо отказ больного от операции.
- Перед и после операции, при больших и множественных кистах, и при наличии признаков гибели материнской кисты.
Эффективность химиотерапии при применении альбендазола в стандартных дозах при эхинококкозе различных локализаций у 253 больных составляет: — излечение — в 28 % случаев, — улучшение — в 51 %, — без изменения — в 18%, — прогрессирование — в 2 % случаев.
Однако в настоящее время химиолечение эхинококка печени не получило широкого признания из-за ряда причин:
- наличие ряда выраженных побочных эффектов при применении данных препаратов;
- отсутствие способов профилактики и лечения осложнений химиотерапии;
- высокие дозировки препаратов и длительный дорогостоящий курс лечения;
Поэтому на данный момент медикаментозное лечение используется в основном как дополнение к хирургическому в послеоперационном периоде при множественных формах эхинококкоза.
Убедительных данных эффективности консервативной терапии при эхинококкозе печени нет. Ведущим методом лечения остаётся хирургический.
Операции при эхинококке печени
Терминология:
Эхинококкотомия — вскрытие кисты путем рассечения оболочек последней — применяется, в основном, при осложненных кистах.
Эхинококкэктомия – полное удаление всех элементов эхинококка печени (содержимого кисты. Герминативной и хитиновой оболочек после вскрытия ее просвета).
Идеальная эхинококкэктомия – полное удаление эхинококка печени без повреждения хитиновой оболочки.
Перицистэктомия. Данная операция выполняется при частичном обызвествлении фиброзной капсулы и требует применения прецизионной техники или клипирования согласно расположению сосудов и желчных протоков. Предупреждение образования гнойных свищей является преимуществом перицистэктомии по сравнению с обычной эхинококкэктомией.
Капитонаж — ликвидация остаточной полости тем или иным методом (вворачиванием краев фиброзной капсулы, использование большого сальника, биологического клея).
Открытый метод находит меньшее применение, при нем образуются нагноения открытой полости кисты.